Covid-19, sarampión, polio, gripe, VPH…: virus, vacunas y antivacunas

15/04/2020 virus vacunas Foto: CDC on Unsplash

Abriendo un poco el foco de la abrumadora avalancha de información, opiniones y noticias sobre Covid-19, nos gustaría comentar algunos temas que podrían resultar premonitorios para las discusiones que vendrán una vez se controle el brote actual. El comentario se fija en otra experiencia reciente: en el control de un cáncer mediante vacunaciones masivas. Es la experiencia de prevención del cáncer de cuello uterino (y otros tumores en varones y mujeres)  asociado a otra infección viral, el virus del papiloma humano (VPH) para la que si disponemos de tecnología diagnóstica rápida y fiable y de vacunas excelentes y de seguridad demostrada. Y en el punto de mira del comentario, alertar de los intereses y las manipulaciones de los movimientos y opiniones antivacunas para cuando tengamos la del Covid-19. 

El rol primario de las vacunas en el control de los virus

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve la importancia de interrumpir la transmisión de la infección. La primera opción para conseguirlo es sin duda la vacunación masiva y se están realizando esfuerzos ingentes para desarrollar y evaluar la eficacia de diferentes productos vacunales. Es educativo reconocer que algunas investigaciones están resucitando experimentos iniciados en anteriores brotes de otros coronavirus (SARS 2002, MERS 2912) que fueron interrumpidos una vez los brotes pudieron ser controlados en ausencia de vacuna.  

En el virus Covid-19, la ausencia de vacuna profiláctica nos deja como la opción central de la prevención el aislamiento de los casos clínicos, de los casos sospechosos, de sus contactos  y de forma selectiva y prioritaria, la protección física de los cuidadores. Si añadimos la dificultad de identificar los casos únicamente por los síntomas clínicos y la escasez de tecnología diagnostica rápida y fiable, acabamos con la indicación de encerrar a toda la población en las casas e intentar limitar las situaciones de riesgo en las salidas inevitables.  La contrapartida de mantener a la población en régimen de confinamiento, comparado con la relativa sencillez de la vacunación, es la necesidad de hacer frente a las complicaciones que esta parálisis social ocasionara a la economía y a la vida social de la población. Una buena parte de las discusiones sobre el alcance del confinamiento y la manera de coordinar la transición de retorno a la normalidad se generan al sobreponer argumentos sanitarios (reducir la trasmisión viral) con argumentos económicos (mantener activo el tejido productivo y comercial). Seguramente seria higiénico y simplificador abordarlos uno tras otro y dar prioridad al sanitario.

La protección de grupo

La vacunación protege directamente al individuo vacunado/a y a la vez contribuye indirectamente a la protección colectiva al interrumpir y reducir la trasmisión del virus: Cada individuo vacunado se protege y a la vez contribuye a proteger al grupo. 

El Reino Unido estuvo unas horas defendiendo la opción de no intervenir de forma generalizada en el control de la pandemia y focalizarse en el cuidado de los casos graves. El razonamiento y la justificación de esta propuesta residía en que la infección generalizada sin complicaciones o incluso pasando inadvertida y resuelta espontáneamente, generaría una situación de “protección de grupo” en la medida que los individuos inmunes (curados espontáneamente) dejarían de trasmitir Covid-19. Si el grupo protegido por las infecciones subclínicas (o en su caso por la vacunación) es suficientemente grande (en el intervalo de 80-90%+ de la población) el virus deja de circular y con él lo hace el riesgo de contagio.

El corolario de esta opción es que no intentamos aislar y proteger a la población de mayor riesgo y el precio de tomar esta alternativa incluye aceptar que los grupos más frágiles acabarían infectándose masivamente y el número de complicaciones y muertes resultaría social y políticamente inaceptable. Más aun, al tratarse de un virus relativamente nuevo del que todavía estamos aprendiendo su velocidad de transmisión y la historia natural y para el que no tenemos tratamientos específicos,  confiar a la protección de grupo la resolución de la crisis es cuanto menos arriesgada y de hecho, las decisiones cambiaron en el Reino Unido a las pocas horas.

Los virus siempre acaban encontrando a las personas no vacunadas

La vacunación de la mayor parte (90%+) de la población infantil es capaz de proteger también a los pocos niños y niñas no vacunados mientras permanezcan en el contexto de la población vacunada que los protege. Pero si viajan, si reciben viajeros, si se encuentran en una población con un brote activo, la infección del no vacunado derivara en patología por la falta de anticuerpos específicos.

El dramático caso reciente de difteria en un niño residente en una comunidad plenamente vacunada en Catalunya  ilustra el concepto que en un mundo con amplia movilidad social, los virus siempre acaban encontrando a las personas no vacunadas.

Otros ejemplos son los brotes de sarampión. Tras décadas de vacunaciones pediátricas sistemáticas, en la región europea de la OMS se diagnostican todavía más de 100 000 casos anuales. Esta incidencia ocurre mayoritariamente en países de Europa del Este con bajas coberturas vacunales, pero también tenemos el fenómeno en grupos mal vacunados en países de la Europa Occidental y en los Estados Unidos con amplio acceso y cobertura social para la vacunación.  En 2018-19 se registraron en Italia 165 casos y 7 fallecimientos por sarampión y brotes semejantes se han diagnosticado en los EEUU (algunos centenares de casos en un brote iniciado en Disneyland) y en otras poblaciones que ya se consideraban libres de la infección tras años de esfuerzos por vacunar universalmente. 

virus vacunacion
Foto: CDC en Unsplash

Vacuna frente al Virus del papiloma humano (VPH). Impacto sanitario tras 100 millones de vacunaciones 

Consideremos ahora el resultado de intervenciones masivas frente a otra familia de virus, los virus del papiloma humano (VPH) capaces de producir varios tipos de cáncer en ambos sexos (cuello de útero, vulva, vagina, ano y oro faringe). En contraste con el virus Covid-19, para los VPH sí tenemos ya vacunas excelentes, acceso a técnicas diagnósticas de alto rendimiento y fiabilidad y una estrategia mundial de prevención coordinada por la OMS. Parecen las condiciones ideales para la eliminación de las infecciones y sus consecuencias. 

EL PROBLEMA. Globalmente estimamos el número de casos de cáncer  generados por estas infecciones en unos 600 000 por año y el número de fallecimientos en unos 300 000 por año. Se trata pues de un problema significativo de salud pública y de inequidad social. Efectivamente, la mayoría de los casos y de las muertes asociadas se producen en países de bajo nivel de desarrollo en África, América Latina y Asia

LOS RESULTADOS. Desde el inicio de las campañas públicas de vacunación en 2006/7, estimamos que unos cien millones de personas han sido  vacunadas y disponemos de excelentes resultados de eficacia en todas las patologías asociadas: reducción de las infecciones por los tipos de VPH incluidos en las vacunas, reducción de las  infecciones persistentes, de las lesiones pre-neoplásicas de alto grado (los estadios precursores del cáncer) y del cáncer cervical. La evidencia científica es suficientemente sólida y universal como para influir al máximo nivel político-sanitario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró en 2018 al cáncer cervical como una patología potencialmente eliminable como problema de salud pública (definida como la reducción de la incidencia por debajo de 4 casos por 100 000 mujeres-año). En mayo de 2020 la asamblea mundial de la salud (si llega a celebrarse) tiene en la agenda votar la propuesta del Director General y lanzar la campaña mundial de eliminación del cáncer de cérvix, como en el pasado lo hizo con la viruela, la polio y otras. 

La vacuna VPH es un éxito sin precedentes en la historia de la oncología preventiva

LA CONTRADICCIÓN. Y, paradojas de la vida, tenemos enfrente posiciones contrarias a las campañas de vacunación VPH, fomento del escepticismo vacunal y actitudes claramente anti vacunas que han torpedeado la vacunación en algunos países (Japón, Colombia, Dinamarca) y sembrado la confusión en la comunicación entre sanitarios, médicos y familias. Atacar una vacunación acaba afectando a la percepción del beneficio de todas las vacunas de modo errático e impredecible y el resultado es la creación de bolsas de individuos mal vacunados que son el sustrato de casos aislados y de brotes futuros.

El escepticismo vacunal y las posiciones antivacunas, una de las 10 prioridades sanitarias para la OMS en 2019

Familias que deciden no vacunar a sus hijos e hijas, vacunaciones selectivas o a destiempo, vacunaciones parciales, profesionales que promueven el escepticismo vacunal… El impacto negativo de estas actitudes denominadas genéricamente “posiciones antivacunasha llevado a la OMS a declarar el escepticismo vacunal como una de las 10 prioridades sanitarias de la década (tabla 1). En esencia las actitudes y opiniones antivacunas reflejan actitudes minoritarias, ubicadas en todos los estratos sociales que con argumentación variopinta confluyen en la decisión de no vacunar a su entorno. La simplicidad de la argumentación tiende a limitarse a unos pocos  temas repetidos incesantemente con mayor o menor glamour: i) la inseguridad/toxicidad de las vacunas ii) los intereses económicos de la industria iii) la superioridad de lo “natural” sobre las intervenciones preventivas construidas por las y los científicos iv) los conflictos de intereses de los profesionales implicados en la vacunación y poco más…   

Tabla 1: Prioridades sanitarias en 2019: OMS
1 Polución ambiental y cambio climático
2 Enfermedades no comunicables
3 Pandemia global de gripe
4 Sistemas sanitarios y asistenciales frágiles 
5 Resistencia microbiana a antibióticos
6 EBOLA y otros patógenos
7 Asistencia primaria deficitaria
8 Escepticismo vacunal
9 Dengue
10 VIH / SIDA

Estas actitudes, nunca documentadas en observaciones científicas independientes, se reiteran y rebrotan intermitentemente en contra de la abrumadora evidencia científica, las conclusiones de los grupos expertos independientes y las recomendaciones de las asociaciones médicas y sanitarias nacionales e internacionales. 

Puede anticiparse el escepticismo vacunal con la (futura) vacuna para la Covid-19?

Si ha pasado con la vacuna del VPH, si ha pasado con la vacuna del sarampión, la gripe y la Hepatitis B,  si la opinión y las creencias se sobreponen a la información y a la lógica científica, entonces el escepticismo vacunal puede presentarse con todas las vacunas. Aunque ahora resulta chocante la idea de una resistencia a la vacunación Covid-19, ahí van algunos elementos para la reflexión:

Es necesario escalar la producción de la vacuna para la Covid-19 y definir estrategias internacionales para cubrir esencialmente a toda la humanidad

  1. La percepción del riesgo se atenuará cuando este brote esté controlado, bien por el confinamiento general, bien por la llegada de tratamientos, bien por entender mejor la historia natural e identificar otras intervenciones preventivas (el desarrollo de vacunas contra el SARS en 2002 o el MERS en 2012 pasaron a ser de menor prioridad cuando el brote inicial se controló con medidas sanitarias y asistenciales y de hecho nunca llegaron a estar disponibles)
  2. La vacuna Covid-19 puede resultar eficaz de forma parcial, inferior a las expectativas que comúnmente tenemos de las vacunas, lo que frenara el entusiasmo para lanzar la vacunación universal (la vacuna de la gripe por ejemplo entra en esta categoría de eficacia en torno al 50-60 % y las coberturas vacunales en Europa tienden a estancarse en torno al 30% de la población)
  3. Las indicaciones deberán necesariamente escalarse y los criterios de prioridad siempre serán discutibles (inicialmente no habrá vacunas para todos y la definición de grupos de riesgo siempre es problemática. Los países pobres pagaran las facturas más altas)
  4. Es necesario escalar la producción de vacuna  y definir estrategias internacionales para cubrir esencialmente a toda la humanidad (producir y distribuir billones de dosis en todos los rincones del mundo no se improvisa y hay que sumar esfuerzos de múltiples instituciones. A menudo toma años coordinar el esfuerzo)
  5. Inevitablemente habrá que financiar la producción y la campaña para asegurar la cobertura en los países en regímenes de precariedad sanitaria (las inversiones masivas en una patología (la Covid-19) tienden a restringir recursos para otros programas de salud  y otras patologías que inevitablemente seguirán ocurriendo con la misma frecuencia que antes de la Covid-19. Los programas de vacunación infantil o de cribado por ejemplo, han sido interrumpidos actualmente para redirigir recursos al control de la pandemia y asegurar el confinamiento)
  6. Habrá que comunicar cuidadosamente la estrategia de vacunación, la política de trasparencia y los conflictos de interés potenciales (el talón de Aquiles de la colaboración entre la industria y la academia) 
  7. Los criterios de (in)seguridad de las vacunas o de sus adyuvantes siempre han sido esgrimidos contra prácticamente todas las vacunas a pesar de la experiencia acumulada por cientos de millones de dosis tanto en estudios controlados como en programas de vacunación generalizada en todos los contextos internacionales. (en VPH las evaluaciones de eficacia y seguridad iniciales se han confirmado sin excepción tras haber vacunado  más de 100 millones de personas)
  8. La politización de actitudes entorno a la vacunación y la rivalidad entre partidos tienden a adoptar actitudes extremas en tiempos de crisis. Las “fake news”, los tratamientos “fake” y las teorías conspiranoicas de todo tipo sobre Covid-19 circulan ya abundantemente en los medios sociales (caldo de cultivo para cualquier opinión antivacunas)
  9. A pesar de la evidencia científica masiva, las actitudes antivacunas rara vez reconocen ni justifican sus “errores”, lo que es el paso preparatorio para repetirlos (los “errores” van a menudo de la mano de otros intereses que los mantienen latentes y al acecho)

A modo de ejemplo, en marzo 2020 en Francia se organizó una encuesta de opinión sobre disponibilidad y actitud a la propuesta de vacunar frente a una hipotética vacuna Covid-19. El trabajo se realizó  en plena crisis sanitaria e identifico a un 26% de los encuestados como reticentes / opuestos a aceptar la vacunación. El perfil político de los encuestados indico que el escepticismo vacunal correlacionaba con el voto en las elecciones presidenciales de 2017. Las posiciones antivacunación mostraban una sobre representación de la extrema derecha, la extrema izquierda y los abstencionistas. La interpretación de los autores indicaba que los perfiles opuestos a la vacunación reflejaban a grupos sociales que expresaban una desconfianza profunda en los representantes del sistema político y sanitario. Francia es un país paradójicamente reacio a aceptar algunas vacunas de virus y mantiene coberturas muy bajas para las vacunas de Hepatitis B (HBV) y VPH pero el ejemplo podría extrapolarse a otros países incluyendo al entorno europeo. (Raude J. et al 2020, comunicación personal. EHESP: Estudio, Coronavirus et Confinement : Enquête longitudinale (COCONEL)

Circula por las redes este eslogan (Carlos A. Rodriguez, The Happy NPO) que resume bien  la situación que intentamos describir y sirve de mensaje para recircular y para concluir este artículo.* 

*Para los que proponían un mundo sin vacunas… aquí tenemos el mundo sin UNA vacuna

Este comentario va dedicado a las y los investigadores que en menos de 60 días han reconocido al coronavirus, identificado sus características moleculares y funcionales, han diseñado vacunas profilácticas, han entrado en la fase I de pruebas en humanos y han concebido la estrategia preventiva poblacional.

Autores / Autoras

Institut Català d’Oncologia / IDIBELL. Cátedra UOC para la prevención del Cáncer Duran i Reynals
Institut Català d’Oncologia. Cátedra UOC para la prevención del Cáncer Duran i Reynals

Comentarios

OC20/04/2020 a las 4:51 PM

Assumpta, Xavie excelente trabajo, felicitaciones para ambos.

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