La COVID-19 en las residencias geriátricas: ¿dónde estamos un año después?

Así como ha habido durante la primera oleada de pandemia de la COVID-19 un general y merecido reconocimiento a los profesionales de los Hospitales y en menor medida a los profesionales sanitarios de la Atención Primaria y muchos otras personas que han posibilitado el mantenimiento de los servicios esenciales, no ha habido el mismo reconocimiento al trabajo realizado por los profesionales de las residencias de mayores, estando algunos de ellos todavía  bajo investigación por supuestos delitos civiles y penales por su actuación durante la primera ola de la crisis de la COVID-19. Creemos que antes de generalizar estas acusaciones, convendría reflexionar sobre la realidad de estas organizaciones, que son el hogar de las personas que allí viven, y son destinadas mayoritariamente a la atención social, no clínica, de los ciudadanos, nuestros mayores, en la mayoría de los casos atendidos con profesionalidad, calidad y cariño, a pesar de condiciones del entorno no siempre favorables, y de trabajos a menudo precarios.

Por otro lado, a pesar de que la residencias estuvieron en el ojo del huracán durante todo el 2020, y todo el mundo, empezando por los diarios y los políticos, metió el dedo en la llaga con proclamas sobre la necesidad de reformarlas y adecuarlas en un futuro próximo post-pandemia, parece que, en este 2021, salvada la situación estrictamente sanitaria gracias a la vacunación, nadie se acuerde de la situación de base del entorno residencial y nadie esté dispuesto a abordar el problema.

Nos parece todavía más relevante y actual analizar la situación en la que las residencias tuvieron que enfrentarse a la crisis y los resultados una vez dispusieron de las herramientas necesarias para hacerlo: vacunación, protocolos y medidas de protección. También haremos algunas propuestas de futuro sobre cómo creemos que se debería estructurar el soporte sanitario y la organización de las mismas residencias, definiendo con claridad sus objetivos y sus límites.

Durante la crisis

El sector de las residencias de mayores es muy heterogéneo. Varían entre unas y otras, desde la tipología de sus residentes hasta los criterios de autorización de aperturas de las mismas, acreditación y normas tan importantes como la ratio de sus profesionales. También las entidades gestoras y los modelos de trabajo pueden ser muy diferentes. Esta heterogeneidad comporta que no sea fácil cuadrar hasta datos tan básicos como el número de residencias que existen en España, el número de sus plazas, su tipología y la propiedad. El propio grupo “Envejecimiento en Red” del CSIC (1), que intentó obtener un primer mapa, advierte sobre la heterogeneidad de sus datos.

Durante la 1ª oleada de la pandemia, del total de 5.358 de plazas residenciales, un 73% eran privadas y 27% eran de titularidad pública, lo que significa una ratio global de 4,02 plazas residenciales / 100 habitantes, muy por debajo de las 5 recomendadas por la OMS y unas ratios del 2,93 para las plazas privadas y del 1,09 para las plazas públicas. Para compensar este déficit de plazas públicas, un 48% de las plazas privadas estaban concertadas con las CCAA para afrontar las necesidades dimanadas de la Ley de Dependencia.

Durante la 1ª ola de la pandemia, la mortalidad en las residencias fue altísima: el 5 de mayo de 2020, de los 25.613 fallecidos en toda España por el coronavirus 17.231, el 67%, había fallecido en las residencias. Este porcentaje puede estar incluso minusvalorado, al no tener certeza sobre el diagnóstico y causa de la muerte de muchos residentes (2).

Dadas algunas características que ya hemos comentado en otras ocasiones (3) (4) se han dado una serie de circunstancias para generar “la tormenta perfecta”, al coincidir: una gran concentración de personas mayores con pluripatologías, polimedicadas y frágiles, la proximidad física de los residentes, la alta heterogeneidad en la atención sanitaria de los mismos, la poca cultura de la prevención, el gran trasiego de familiares, el alto absentismo laboral y el poco apoyo institucional a estas residencias durante la crisis, que carecieron de medios de diagnósticos, medios de protección personal y apoyo de otras estructuras sanitarias.

Tras la vacunación. Primer trimestre de 2021.

Una de las mejores medidas que tomó el gobierno de España, tras los múltiples errores cometidos durante las primeras olas de la pandemia de la Covid-19, fue priorizar la vacunación a las personas mayores confinadas en las residencias.

Analizamos a continuación el proceso de vacunación llevado a cabo durante el 1er trimestre de 2021, según los datos que semanalmente suministraba el Ministerio de Sanidad, Consumo y Seguridad Social (5). Centraremos la atención en los ciudadanos vacunados con la 2ª dosis, en aquel momento con las vacunas de Pfizer o Moderna, datos expuestos en la tabla nº 1.

En la primera semana del mes de febrero, se habían vacunado 357.892 ciudadanos, mayoritariamente del grupo de riesgo que estamos estudiando, de los cuales 280.294 vivían en aquel momento en residencia. Al final del mes de marzo se había llegado a inmunizar con la 2ª dosis de la vacuna a 2.604.209 ciudadanos.

Estudiando la evolución de los residentes infectados en las residencias de mayores, vemos que estos, la tercera semana del mes de enero alcanzando los 4.941, para, a partir de esa semana, ir disminuyendo exponencialmente el número de residentes infectados hasta los 56 residentes en la última semana del mes de abril, cuando en ese momento había 281.367 ciudadanos en las residencias de mayores de nuestro país, lo que representa un 0,02% de los mismos y una disminución de los pacientes infectados en este período del 98,86% en este trimestre.

Con relación a la evolución de los residentes fallecidos en las residencias durante el 1er trimestre de 2021, ocurre un fenómeno similar, ya que su número de fallecidos fue aumentando hasta la 4ª semana de enero, con 791 fallecidos, con un decalaje de una semana con relación al máximo de los residentes infectados, para a partir de ese momento disminuir exponencialmente hasta los llegar a los 2 fallecidos en la última semana del mes de marzo, tal como se muestra en la siguiente figura. Esto representa prácticamente una disminución cercana al 100% de la mortalidad en el 1er trimestre.

Si intentamos relacionar el proceso de la vacunación con la disminución de los residentes infectados y fallecidos, vemos que existe una disminución exponencial descendente de ambas magnitudes, con coeficientes de correlación inversos de -0,772 en el caso de las infecciones y de -0,879 en el caso de los fallecidos.

Esto pone en evidencia la eficacia de las vacunas y las medidas de control en las residencias, una vez que se las hubo dotados de las medidas de protección y aislamiento, que no tuvieron en la primera oleada de la pandemia y que llevó a estas instituciones a ser el mayor foco de infectados y fallecidos en aquel momento.    

Estos datos de España también reflejan los de las Comunidades Autónomas: en Cataluña estas tendencias son descritas en la publicación liderada por Carmen Cabezas, secretaria de Salud Pública, junto con epidemiólogos de Oxford, liderados por el catalán Daniel Prieto-Alhambra (6).

La atención a la salud de los residentes, en el futuro

Antes de proponer las acciones a llevar a cabo para una mayor eficiencia de las residencias de mayores es necesario, aunque sea sucintamente, ya que no es el objetivo de este artículo, comentar aquellas acciones que se deberían llevar para poder desarrollar el modelo biopsicosocial, en el que el tratamiento de larga estancia y del que las residencias de mayores forman parte integral. Nos centraremos prioritariamente en los aspectos del cuidado de la salud de los residentes, aunque está claro que el concepto de su bienestar tenga un alcance mucho más global que incorpora elementos clave cómo la autonomía, la atención a la dependencia, el soporte y las relaciones sociales y, en definitiva, la atención centrada en la persona.

A nivel Macro se deberían orientar los objetivos a atender la salud y el bienestar, no solo a curar las enfermedades de nuestros ciudadanos. Esto implica, a nivel de salud, una mayor dedicación a la prevención, potenciar la Atención Primaria y la integración que requiere el modelo biopsicosocial que proponemos. Estos cambios requieren una mayor armonización, a nivel del Ministerio de Salud, no de sanidad, y de las CCAA, de la integración de la información dimanada de las mismas como responsables de la gestión de la salud, única forma de planificar adecuadamente un modelo integrado de entornos, no niveles, de atención y una cartera de servicios basada en la medicina y la gestión basadas en la evidencia y compatible con la sostenibilidad del sistema de salud (7).

En este nivel macro se debería resolver el papel de la iniciativa privada en el Sistema Nacional de Salud, así como la relación laboral de los profesionales sanitarios públicos, para lograr la necesaria equidad y flexibilidad de su función. No parece que el actual status cuasi funcionarial del personal estatutario sea la mejor situación para estimular a aquellos que trabajan con mayor eficiencia y aportan un mayor valor añadido a las organizaciones públicas de atención a la salud (8) (9). Por otro lado, se tienen que mejorar la situación laboral de los trabajadores de las residencias, mejorando sus salarios, con contratos estables, proporcionando más formación continua y evaluación.

A nivel Meso, creemos que se debería modificar nuestro actual sistema centrado en los hospitales, para centrar el sistema en la Atención Primaria de la salud, con una mayor capacidad resolutiva, para lo cual habrá que dotarla de más inversiones y profesionales mejor formados. Es fundamental la integración de la atención primaria en los hospitales de referencia y en las organizaciones de atención socio sanitaria. Las nuevas tecnologías, adecuadamente incorporadas, deberían permitir la atención a los pacientes de forma ambulatoria y domiciliaria, lo que debería redundar en un mayor protagonismo de la atención primaria y sociosanitaria (10).

La atención sociosanitaria debe formar parte integral de la atención a la salud de forma que sitúe al ciudadano y no solo al paciente, en la posición más eficiente para su atención integral en un modelo biopsicosocial. Esta integración y la distribución más equitativa de los presupuestos creemos sería más adecuada si todas las organizaciones de cada área de salud, estuvieran alineadas, bajo una misma dirección con objetivos compartidos y una asignación per capita del presupuesto, para proveer de manera global a las necesidades de los ciudadanos, que, por supuesto, incluyeran también los que viven en residencia.

En el amplio abanico de organizaciones que pueden atender a las personas mayores en función de su discapacidad (11) deberíamos especificar adecuadamente la tipología de ciudadanos que deberían ser atendidos en las residencias de mayores, sin exigirles prestaciones que por su estructura, cultura y dotación de profesionales no pueden cumplir, como ha ocurrido durante esta crisis.

En el futuro estas residencias deberían estar perfectamente integradas en el Sistema Nacional de Salud, con una relación permanente con el centro de Atención Primaria a la que los residentes estén adscritos y con servicios especializados, a partir de los servicios de geriatría y otras especialidades hospitalarias, que puedan atender los pacientes ante cualquier complicación aguda que los sobrepase, inclusive desplazándose a la propia residencia siempre que se pueda. En la fase de estabilidad, los residentes sean evaluados con una valoración geriátrica integral, como base para establecer, de manera compartida con ellos y – si procede – de sus familiares, el nivel de intensidad terapéutica que le proporcione un mejor balance entre beneficios y riesgos, y como consecuencia una planificación avanzada que maximice el confort de la persona por encima del tratamiento de la enfermedad y de la eficiencia de los recursos. Las nuevas tecnologías y sistemas de información pueden ayudar a evitar desplazamientos de estos residentes, así como mantener actualizada e integrada una historia clínica única para facilitar su atención en cualquier dispositivo asistencial de su área de salud (12).

Sería también deseable que la ratio de personal y condiciones estructurales sean homogéneos a nivel nacional, y que estos criterios se refieran a estándares internacionales, debidamente contextualizado en cada C.A. y realidad específica.

Más allá de los cambios estructurales y organizativos que acabamos de mencionar, es importante hacer una reflexión e impulsar definitivamente un cambio en el modelo de convivencia de las personas mayores, que ya planteamos en un reciente consenso de expertos internacionales (12) así como en un documento de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología (13), y que puede revertir también en una mejora de su salud, así como de su bienestar. De manera sintética, un buen sistema de atención integrada sanitaria y social debería permitir a los ciudadanos que lo deseen, envejecer en sus propios domicilios, recibiendo el apoyo que necesiten, también con otros recursos de la comunidad y del tercer sector. Por otro lado, existen nuevas formas de convivencia, como comunidades de personas mayores que deciden vivir juntas y adaptarse a la discapacidad progresiva para mantener la máxima autonomía. Finalmente, añadir que, a pesar de las previsiones más optimistas, es impensable borrar de un golpe el modelo residencial, que, además, seguirá siendo necesario para personas que, por su complejidad sanitaria (por ejemplo en la demencia avanzada y trastornos psicológicos y conductuales) y social, no pueden seguir atendidas en su domicilio. En el trabajo de consenso internacional que citamos (13), incorporamos la hija cuidadora principal de una persona con demencia avanzada de Canadá en el grupo de consenso y como coautora del trabajo, nos hizo ver claramente que hay esta necesidad de mantener estructuras residenciales, pero repensándolas. Así que estas estructuras tendrán que dejar de ser masificadas para parecerse más a pisos compartidos, con pequeños núcleos que permitan mantener unas rutinas centradas en los hábitos y preferencias de cada usuario, así como espacios de intimidad para cada uno, en un modelo centrado en la persona.

Estas propuestas requerirán notables cambios y diferentes comportamientos de los principales actores involucrados: políticos, gestores, profesionales sanitarios y usuarios. Concretamente, los políticos centrales y autonómicos, principales responsables de los cambios a nivel macro, deberán situar el replanteamiento de las residencias, tanto en su vertiente sanitaria como social, como un proyecto estratégico de Estado, desvinculando el mismo del gobierno de turno e independiente de su signo político, única forma de llevar a cabo las acciones necesarias para los cambios que necesariamente conllevarán varias legislaturas. En este marco, los gestores se deberían designar en función de su competencia y experiencia profesional, desvinculándolos de su afinidad política. Los profesionales sanitarios, principal activo del sistema de salud, deberán adaptarse a la flexibilidad que requiere la introducción de las nuevas tecnologías, la integración de las estructuras de atención, las nuevas modalidades de contratación y tipología de profesionales, dejando atrás el corporativismo que durante muchos años ha prevalecido, especialmente en los hospitales españoles. Deberán entender que su reconocimiento profesional y económico debería ser en el futuro en función del valor añadido que aporten a su organización y todos, en conjunto, tendrán que buscar más la participación de los ciudadanos, en implementar estos nuevos modelos, y hacer partícipes a los usuarios como corresponsables de su salud y auto -cuidado, siempre que se pueda.

Para llevar a cabo estos proyectos, muchos de ellos disruptivos, además de los cambios en los protagonistas, que acabamos de comentar, requerirá una notable inversión y mayor gasto, que podría llevar a la insostenibilidad del sistema, aunque creemos que esta hipotética situación, debería compensarse con la generación de la riqueza social y económica que “La buena salud” (14) debería crear en nuestro país. Así que esperamos que la situación tan dramática que ha dejado la pandemia en nuestras residencias al menos sirva como una oportunidad para mejorar el sistema, y no quede en el olvido.

Bibliografía

1. CSIC. Informe. Envejecimiento en Red. Nº 24, Octubre 2019. CSIC.Envejecimiento.csic.es/documentos/enred-estadisticasResidencias2019.pdf
2. Ministerio de Sanidad. Centro de Coordinación y Emergencias Sanitarias. Activación nº 71. 10 de Abril 2020.
3. Villalobos H. Julio. Residencia de Mayores. Antes, durante y después de la crisis de la Covid-19. Rev. Agathos, atención sociosanitaria y bienestar. Año 2020, nº 2, 6-12.
4. Villalobos H. J.  Las Residencias de Mayores en el ojo del huracán. Blog UOC. 27 mayo 2020.  http://blogs.uoc.edu/cienciasdelasalud/Residencias-de-mayores-ojo-huracan-covid19/
5. IMSERSO. Actualización nº 6. Enfermedad por coronavirus (COVID-19) en Centros Residenciales. 4 de Abril 2021
6. Cabezas C, et al, Preprints with the Lancet 2021, https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3815682, consultado el 14 de Junio 2021
7. Villalobos H. J. El futuro de las organizaciones de atención a la salud. Agathos. Atención socio sanitaria y Bienestar. 2017, nº 2, 30-51.
8. Menue R, Urbano R. Ortún V. Colaboración público-privada. Blog de economía de la salud (www-aes.es),19 abril 2021.
9. Colomer M. J. Free Hospital. 19 Abril 2020. https://www.linkedin.com/pulse/free-hospital-jordi-colomer-mascaró/
10. Grau J. La Reconstrucción del Sistema Sanitario. Ediciones Experiencia. Barcelona 2021.
11. Grupo de Trabajo Multidisciplinar (GTM). Ministerio de Ciencias e Innovación. 2020. https://www.ciencia.gob.es/stfls/MICINN/Ministerio/FICHEROS/Informe_residencias_GDT_MinisterioCyI.pdf
12. Inzitari M y al. Nursing home and long term care after Covid-19: A new era? The journal of nutrition, health & aging, volume 24, pages 1042–1046 (2020).
13. Societat Catalana de Geriatría y Gerontología, 2020. Por un debate abierto (y urgente) sobre el nuevo modelo de cuidados de larga duración y residencial en Cataluña http://scgig.cat/docs/debate_nuevo_modelo_atencion_larga_duracion.pdf, Consultado el 19 de Junio 2021.
14. Villalobos H. J.  La salud debe ser un motor económico en la etapa poscoronavirus. The Conversation (ISSN 2201-5639). 9 de Sept. 2020. https://theconversation.com/la-salud-debe-ser-un-motor-economico-en-la-etapa-poscoronavirus-144984