On són les nenes amb trastorn del desenvolupament de llenguatge TDL – TEL?

17/05/2021
niñas y tdl  Foto: Marisa Howenstine en Unsplash

Un 7% de la població infantil té trastorn del desenvolupament del llenguatge (TDL) -també conegut com a trastorn específic del llenguatge (TEL)-. D’aquí en endavant em referiré al trastorn en qüestió com a TDL. Aquests infants presenten dificultats severes i persistents en el desenvolupament de llenguatge, és a dir, tenen dificultats per expressar-se oralment i entendre el que les altres persones els hi diuen. A més, aquestes dificultats afecten el desenvolupament social i/o escolar i impacten en les activitats de la seva vida diària. Les dificultats del llenguatge que presenten els infants amb aquest trastorn, però, no són conseqüència d’alguna altra afectació com ara una discapacitat intel·lectual o per la presència d’altres trastorns com podria ser la síndrome de Down. 

El TDL encara és considerat com un trastorn invisible perquè tot i ser més prevalent que altres trastorns més coneguts com ara el trastorn de l’espectre de l’autisme (TEA) o el trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat (TDAH) moltes persones, i fins i tot professionals de l’àmbit, no n’han sentit a parlar mai. (vegeu la campanya internacional RADLD de sensibilització sobre el TDL per saber-ne més).

Tot i que encara no sabem del cert la causa del TDL, s’han estudiat i definit els diferents factors de risc que s’hi relacionen. Per exemple, tenir antecedents familiars amb dificultats del llenguatge, ser el germà petit de la família, que la mare tingui un nivell d’estudis baix, haver començat a parlar tard o ser del sexe masculí. 

Però, el TDL es manifesta igual en els nens i les nenes? Què ens sabem de les diferències biològiques del sexe femení i masculí en relació al TDL? Quin paper juga la socialització basada en els estereotips de gènere en aquest trastorn? La investigació sobre el TDL té en compte les diferències entre nens i nenes? Tot i que encara no tenim respostes clares a aquestes preguntes, a continuació intento exposar alguns aspectes rellevants sobre la perspectiva de gènere en l’estudi del trastorn del desenvolupament del llenguatge.

Hi ha més nens que nenes amb trastorn del desenvolupament del llenguatge?

La idea que hi ha més nens que nenes amb TDL es troba generalitzada tant en l’àmbit d’investigació com en el clínic. Els primers grans estudis de prevalença del TDL en població infantil realitzats als anys 70 van mostrar un major nombre de nens diagnosticats amb aquest trastorn que no pas de nenes, amb estimacions de ràtios de 2:1 fins a 4:1. És a dir, que de cada dos/quatre nens diagnosticats amb el trastorn, només hi hauria una nena amb TDL (Stevenson i Richman, 1976; Fundudis et al., 1979; Silva, 1980). A diferència d’aquests primers estudis, existeixen dos grans estudis epidemiològics més recents: el de Tomblin i col·laboradors del 1997 realitzat a Iowa i el de Norbury i col·laboradores al 2016 realitzat a Anglaterra. Aquests estudis indiquen que la presència del trastorn es troba en quantitats comparables en els nens i en les nenes (ràtios de 1,33/1,22:1). És a dir, que hi hauria gairebé el mateix nombre de nens i nenes amb TDL. 

Per interpretar aquest resultats contradictoris entre els primers i els segons estudis de prevalença del TDL cal tenir en compte que la manera de referir-se i conceptualitzar el trastorn ha anat canviat al llarg dels anys. Una de les dificultats amb les que ens trobem és que aquest trastorn ha rebut nombroses i diferents etiquetes diagnòstiques (Bishop, 2014). De fet, en els tres primers estudis de prevalença citats (Stevenson i Richman, 1976; Fundudis et al., 1979; Silva, 1980), les terminologies utilitzades per referir-se a aquesta població són diferents: “retard específic del llenguatge”, “retard del desenvolupament del llenguatge” i “retard del llenguatge” respectivament, mentre que els dos últims i més actuals es refereixen a “trastorn específic del llenguatge” (Tomblin et al., 1997) i “trastorn del desenvolupament del llenguatge” (Norbury et al., 2016). 

La recerca més recent sobre la prevalença del TDL (..) ens indica que la presència del trastorn es troba en quantitats comparables en els nens i en les nenes.

A més a més, cal tenir present que els criteris diagnòstics i els punts de tall en l’avaluació del llenguatge i les habilitats cognitives amb tests estandarditzats per al diagnòstic utilitzats per incloure als participants dels estudis amb aquest trastorn no han estat mai prou consensuats i homogeneïtzats. Aquest fet provoca que alguns criteris que abans es consideraven d’exclusió per al TDL (per exemple, tenir quocient intel·lectual no verbal -QINV- per sota de 80) ara no es consideren de la mateixa manera (per exemple, actualment la puntuació del QINV és menys restrictiva i s’inclouen infants en el diagnòstic que puntuen fins a 70). Aquest i altres aspectes com ara les diferències entre els tests estandarditzats utilitzats en cada estudi per avaluar als infants poden explicar les diferents conclusions sobre si hi ha més nens que nenes amb TDL

Sigui com sigui, la recerca més recent sobre la prevalença del TDL en la que s’han aplicat els criteris més actuals per al seu diagnòstic ens indica que la presència del trastorn es troba en quantitats comparables en els nens i en les nenes.

Coneixedora d’aquests estudis poblacionals i com a investigadora en l’àmbit em vaig adonar que en els estudis que jo mateixa havia realitzat fins al moment no es veia reflectit un nombre similar de nens i de nenes amb TDL. Al 2019 vaig dur terme un estudi sobre els dèficits de la memòria implícita en infants bilingües català-castellà amb TDL en el marc de la meva tesi doctoral. Per a realitzar el procés de selecció de la mostra vam comptar amb l’ajuda de diferents escoles i associacions que ens van derivar infants amb diagnòstic de TDL. En total, van arribar 68 infants d’arreu de Catalunya dels quals 48 (70,58%) eren nens i 20 (29,41%) eren nenes. Després de realitzar tot el procés d’avaluació només 38 van complir el criteris d’inclusió per a formar part de la investigació. D’aquests 38 infants, 25 (65,78%) eren nens i només 12 eren nenes (31,57%). Arrel de reflexionar sobre el desequilibri de nens vs. nenes a la meva investigació, vaig decidir fer el recompte dels participants de 22 estudis principals sobre la memòria implícita i el TDL, que van ser els articles més referenciats a la meva tesi doctoral. Dels 22 articles, 7 no especifiquen quants nens i quantes nenes formen part de l’estudi; dels altres 15 estudis tots compten majoritàriament amb nens amb TDL i 12 d’ells compten amb el doble o més del doble de nens que nenes. 

si els estudis més actuals de prevalença mostren que la quantitat de nens i nenes amb TDL són similars, ¿per què la realitat quotidiana amb la qual es troben les logopedes i mestres és que avaluen i atenen a més nens que nenes amb aquest trastorn?

Què ens sabem de les diferències biològiques entre nens i nenes en relació al TDL?

Diferents estudis han demostrat que el TDL pot passar d’una generació a una altra. És a dir, es considera que la genètica pot influenciar en la presència del trastorn. Una vessant de la recerca s’ha centrat en investigar els factors biològics del TDL lligats al sexe a partir de les agregacions familiars. S’ha estudiat, doncs, si hi ha més pares o germans dels infants amb TDL amb dificultats del llenguatge que no pas mares o germanes. En un estudi  de meta-anàlisi realitzat per Whitehouse (2010) on es van incloure dades de 12 estudis d’agregacions familiars es va mostrar que en els estudis que havien avaluat les dificultats del llenguatge dels familiars amb eines d’avaluació directa com ara tests estandarditzats, la predominança de familiars amb dificultats del llenguatge del sexe masculí era més elevada que del sexe femení. En canvi, quan s’havien avaluat als familiars amb mesures indirectes com ara els qüestionaris, no hi havia diferències en relació al sexe. L’autor considera que les avaluacions directes semblen ser més adients per interpretar els resultats però afirma que la diferència entre els dos tipus d’avaluació no respon del cert si la presència del TDL en familiars dels sexe masculí és més elevada que en les familiars de sexe femení i que calen més estudis dissenyats adhoc per a clarificar-ho.

[Ens referim al sexe quan parlem del conjunt característiques bioquímiques, fisiològiques i orgàniques (genitals, trets sexuals, cromosomes i hormones) que divideixen els individus d’una espècie en mascles i femelles.]

Altres hipòtesis biològiques en relació al sexe es relacionen amb aspectes hormonals. Alguns estudis realitzats amb població amb desenvolupament típic han demostrat que nivells de concentració elevats de testosterona fetal a l’úter es correlacionen amb un nivell baix de vocabulari i amb nivells baixos de creixement de llenguatge dels infants en edats primerenques. Com que els nadons de sexe masculí estan exposats a nivells més elevats de testosterona a l’úter que no pas els nadons de sexe femení, es podria considerar que aspectes biològics relacionats amb el sexe masculí tinguessin un paper causant del TDL. S’ha de tenir en compte però, que aquest tipus d’hipòtesis no han estat provades amb població amb TDL, per tant, encara no tenim conclusions fermes.

El que ens deixen clar aquests estudis és que investigar les diferències en relació al sexe pot donar informació important sobre la etiologia del trastorn.

Quin paper juga el gènere en el TDL?

El desenvolupament del llenguatge no depèn únicament de factors biològics i genètics sinó que pot estar altament influït per l’entorn social (Valera-Pozo et al., 2020). Les oportunitats dels infants per desenvolupar-se estaran influïdes per la classe social, el nivell socioeconòmic, l’origen cultural, l’estil de vida i els estereotips de gènere, entre d’altres aspectes. Hem de ser conscients que tots aquests aspectes s’interrelacionen i cal tenir-los en compte a l’hora de valorar les dificultats que presenta qualsevol infant. A continuació, però, em centraré en reflexionar sobre l’impacte que poden tenir els estereotips de gènere en la detecció i avaluació dels infants amb TDL.

Un aspecte important és la manera en que els infants exterioritzen el seu malestar davant de les seves dificultats d’aprenentatge o del llenguatge. En aquest sentit, s’ha observat que els nens amb TDL tenen més probabilitats de tenir problemes de conducta co-existents amb el  trastorn del llenguatge que no pas les nenes (Beitchman et al., 1996), i això augmenta la possibilitat de que ells atreguin més l’atenció de la família i del professorat que no pas les nenes. De fet, molts infants, abans de ser diagnosticats de TDL, es deriven a especialistes perquè les famílies o el professorat “noten que alguna cosa no va bé” i no pas per les pròpies dificultats amb el llenguatge oral. Així, molts infants són derivats a les logopedes perquè presenten dificultats relacionades amb la lectura o escriptura, presenten problemes emocionals i socials o per la presència de conductes disruptives. Aquestes dificultats, molts cops són una conseqüència del trastorn del llenguatge oral, però són més visibles i més fàcils de detectar perquè impacten de manera més clara en el seu dia a dia. 

En una entrevista realitzada a la Dra. Dorothy Bishop, professora de la Universitat d’Oxford i referent en la investigació del TDL (Suffering in silence – Tes News), l’experta explicava que molts infants amb TDL desenvolupen estratègies amb les que amaguen les seves dificultats amb el llenguatge oral per vergonya o per por a expressar-se i a exposar les seves dificultats, camuflant així el trastorn amb característiques associades a la timidesa. Ella remarcava que aquesta estratègia és particularment comú entre les nenes i apuntava que els nens amb TDL s’identifiquen i es detecten més i de manera més ràpida perquè tendeixen a “portar-se malament” com a resultat de percebre l’escola com un desafiament. A l’entrevista, la Dra. Bishop també afegia: “pensem que les nenes amb TDL el que fan és seure i callar al final de la classe i els nens amb TDL molesten més o fan més soroll”. 

Això no vol dir que tots els nens amb TDL manifestaran conductes disruptives i totes les nenes amb TDL mostraran una actitud més inhibida, però sí que són manifestacions més característiques d’uns i de les altres. Això ens obliga a reflexionar sobre quin és el rol social i educatiu en els comportaments dels nens i de les nenes. 

Veiem que els estereotips de gènere estan jugant un paper desigual en la detecció del nens i les nenes amb TDL.

[El gènere, a diferència del sexe, no és una realitat material i observable sinó que es va conformant a través de tots aquells rols imposats per haver nascut d’un o altre sexe. És una categoria construïda socialment que actua de manera jeràrquica, assignant papers i estereotips que permeten conductes relacionades amb el concepte de feminitat i masculinitat que s’han concebut normativament.]

En aquesta línia, en el llibre publicat al 2017 Coeducació, aposta per la llibertat l’autora Marina Subirats explica els resultats d’una investigació on es va demostrar que els nens parlaven més que les nenes a les aules. Per a estudiar-ho van gravar les interaccions en context d’aula en situació de comunicació pública (la comunicació que pot sentir tota la classe), i van constatar que les nenes intervenien a l’aula molt menys que els nens i que quan aquestes ho feien es referien més sovint a qüestions relatives al que s’estava tractant en aquell moment i no pas a qüestions personals o familiars, en canvi els nens parlaven en públic molt més de les vivències pròpies. L’autora argumenta que els nens als 5 o 6 anys se senten més autoritzats que les nenes a introduir les seves experiències personals en un context públic, mentre que les nenes tenen més dubtes d’introduir en públic la seva esfera privada. Més important, es va observar que a les aules on el professorat parlava més a les nenes, aquestes, com a conseqüència, també havien parlat més. Aquests resultats mostren que el fet de que les nenes “siguin més callades i obedients” no és natural del seu sexe sinó que és un reflex del comportament de les persones referents, en aquest cas del professorat. 

Per una altra banda, també és important considerar que en la nostra societat les habilitats comunicatives es consideren habilitats “femenines” (mite de que “les nenes són més xerraries que els nens”). En canvi, la força, l’acció i la impulsivitat es consideren manifestacions “masculines” (mite de que “els nens els hi agrada córrer, jugar i saltar”). Aquests estereotips sexistes també poden generar efectes negatius cap als nens perquè se’ls els pot provocar dèficits en la socialització cap a les habilitats comunicatives i incentivar l’estimulació d’altres habilitats més físiques encara que necessitin més estimulació del llenguatge i la comunicació.

Aquests aprenentatges diferenciats entre les nenes i els nens es poden analitzar a través del gènere: 

Foto: Spikeball en Unsplash
Foto: Spikeball en Unsplash

El món en el qual vivim és androcèntric, és a dir, un món en el que se’ls hi ha atorgat als homes el rol de subjecte de referència amb una posició central en el món, en les societat, en el llenguatge, la cultura i la història mentre que les dones són invisibilitzades i excloses. La configuració de la societat androcèntrica es consolida gràcies al binarisme de gènere (la feminitat i la masculinitat imposades al sexe femení i masculí respectivament) que neix a partir de les projeccions sobre els comportaments, gustos i rols que les persones adultes fan envers als nens i les nenes des del moment en què es coneix el sexe de la criatura quan encara no ha nascut. Són exemples les decisions que es prenen en relació al nom que se li posarà, com se li prepararà l’habitació, el color de la roba, les activitats que  farà, les joguines que se li compraran, etc. És a partir d’aquesta imposició relacionada amb el gènere que “s’ensenya” a les nenes a no confiar en el seu propi criteri, a creure’s dòcils i insegures i als nens a ser durs, valents i forts. Aquests rols binaris i estereotipats afecten a les persones dels dos sexes perquè limiten el lliure desenvolupament de la pròpia personalitat. Tot i així, el gènere femení, al caracteritzar-se com submís, dòcil i feble és el que ha provocat que les nenes i dones pateixin una opressió molt més accentuada en els diferents àmbits de la vida.

Veiem que els estereotips de gènere estan jugant un paper desigual en la detecció del nens i les nenes amb TDL. Per un cantó moltes nenes no s’estan avaluant i diagnosticant perquè tenen menys espais i la manera de manifestar les seves dificultats és diferent en comparació amb els nens. Per l’altra banda, els nens segueixen creixent en entorns en que se’ls ensenya que les habilitats comunicatives no són un dels aspectes més importants en el seu desenvolupament i socialització, fet que pot impactar directament en el desenvolupament de les seves habilitats lingüístiques i relacionals. 

Amb aquest coneixement és important que logopedes, mestres i altres professionals de l’àmbit  prenguem consciència de la responsabilitat que tenim a l’hora de detectar i avaluar els nens i les nenes amb dificultats del llenguatge tenint en compte una perspectiva que consideri aquestes diferències en la socialització dels uns i de les altres.

La investigació sobre el TDL té en compte les diferències entre nens i nenes?

Els procediments de recerca del TDL en relació a les diferències entre sexes

Realitzar estudis d’investigació amb població amb trastorns o patologies requereix d’esforços humans i econòmics molt importants. Per tal de poder aconseguir de la manera més ràpida i eficient un volum adequat d’infants que participin en els estudis d’investigació la majoria d’equips de recerca compten amb la col·laboració d’escoles, logopedes, hospitals i associacions que disposen de contactes d’infants amb diagnòstic de TDL. Aquest mètode de selecció de la mostra es troba predeterminat per la detecció prèvia que s’ha fet per part de les escoles i logopedes. Així, els infants que participen als estudis són generalment més nens que nenes perquè, tal i com s’ha explicat prèviament s’han detectat més nens amb TDL que no pas nenes. Això provoca que des de la comunitat científica, sense adonar-nos-en, estiguem explicant el trastorn des d’una mirada androcèntrica. Hem assumit, sense reflexionar-hi a fons, que l’evidència científica amb la que hem explicat el TDL on la majoria dels casos estudiats pertanyen al sexe masculí també és generalitzable per al sexe femení.

L’estudi del perfil de dificultats lingüístiques de les nenes amb TDL

Al post d’Asperger en femení d’aquest mateix blog, l’Helena Martínez Guimet parla sobre les nenes amb la síndrome d’Asperger (una branca del TEA), i posa de manifest la necessitat d’estudiar i comprendre el perfil menys estudiat i característic que presenten les nenes i les dones amb aquest trastorn. En aquest mateix post, però, ja es llisten un conjunt de característiques pròpies de l’Asperger femení i s’explica que la comunitat científica que estudia el TEA comença a prendre consciència i “a fer saltar alarmes” per les deteccions tardanes de moltes nenes, joves i fins i tot dones amb TEA a causa de que el seu perfil és diferent del dels nois. En el cas de la població amb TDL encara no ha sorgit un interès per conèixer com són les nenes amb aquest diagnòstic i no s’hi ha dedicat temps ni recursos per a realitzar estudis per saber si existeixen perfils de dificultats lingüístiques (o socials, emocionals i de comportament) característics de les nenes amb TDL. Són pocs els estudis que expliquen algunes diferències entre perfils de dificultats del llenguatge entre nens i nenes amb TDL, i els que ho fan no els presenten com a objectius i resultats principals sinó com a dades secundàries. 

Cal entendre quan important és per a la qualitat de vida de les nenes conèixer aquestes diferències entre els dos sexes. Un exemple, tot i que més centrat en l’àmbit mèdic, ens pot ajudar a obrir els ulls: s’ha demostrat que les dones, tot i patir menys infarts aguts de miocardi que els homes, moren més a causa d’aquesta malaltia. Diferents equips de recerca han explicat aquestes dades com a conseqüència de la mala praxis de generalitzar la simptomatologia dels homes per detectar un infart (dolor al braç esquerre) també per a les dones. En realitat, la simptomatologia de les dones és, entre altres, dolor al ventre i sensació d’ansietat. A més a més, les dones triguen més en anar al metge perquè en l’imaginari popular, l’infart s’associa als homes. Aquestes dades ens mostren que no tenir en compte les diferències biològiques entre homes i dones per a la detecció de malalties pot derivar en negligències que afecten a la seva salut. Per aprofundir més sobre la manca d’investigació sobre dones i salut podeu consultar la revista Mujeres y Salud, el llibre de la doctora Carme Valls Mujeres invisibles para la medicina o Mujeres y locura de l’autora Phyllis Chesler. 

En aquest sentit, seguint les directrius de Gendered Innovations (Schiebinger et al., 2020), un projecte d’innovació per a la incorporació de l’anàlisi interseccional del sexe i el gènere a la ciència podem adonar-nos que analitzar aquestes dues variables en els estudis sobre el llenguatge i els trastorns del desenvolupament millora la comprensió del paper de les diferències entre nens i nenes en l’adquisició del llenguatge i en les característiques del cada trastorn. Incorporar als estudis d’investigació metodologies ajustades per avaluar les variables sexe i gènere i la seva interacció permetrà que els esforços per millorar els recursos, la intervenció i les ajudes que han de rebre els infants s’ajustin més als seus perfils. 

Necessitem enfocaments més sistemàtics i  major formació dels professionals de la salut i l’educació sobre el perfil dels símptomes del trastorn del llenguatge en ambdós sexes i quin rol estan jugant els estereotips de gènere en aquestes diferències.

Trencant els estereotips sexistes per a una millor investigació i atenció dels nens i les nenes amb TDL 

El desenvolupament del llenguatge pot estar influït tant per les característiques sexuals biològiques, genètiques i neurològiques com per l’entorn social dels infants. Hem vist, que els nivells hormonals poden estar influint en les capacitats comunicatives però també que els nens i les nenes poden utilitzar el llenguatge de manera diferent dins dels seus grups d’iguals. A més, les persones adultes projecten unes expectatives i estereotips que es troben molt arrelades en el sistema sexista en el que vivim i que encasellen als nens i les nenes en uns rols determinats. L’anàlisi de tots aquests aspectes, en conjunció amb altres aspectes socials dels individus, és essencial per tal de poder avaluar i diagnosticar als infants amb trastorns del desenvolupament del llenguatge i proveir a tots i a totes dels recursos més ajustats a les seves necessitats. Necessitem enfocaments més sistemàtics i  major formació dels professionals de la salut i l’educació sobre el perfil dels símptomes del trastorn del llenguatge en ambdós sexes i quin rol estan jugant els estereotips de gènere en aquestes diferències. Ens queda molta feina per fer. Ens hi posem?

Referències

Beitchman, J. H., Wilson, B., Brownlie, E. B., Walters, H., Inglis, A., i Lancee, W. (1996). Long-term consistency in speech/language profiles: II. Behavioral, emotional, and social outcomes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(6), 815-825. https://doi.org/10.1097/00004583-199606000-00022

Bishop, D. V. (2014). Ten questions about terminology for children with unexplained language problems. International Journal of Language & Communication Disorders, 49(4), 381-415. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12101

Chesler, P. (2019). Mujeres y locura. Contintametienes

Fundudis, T., Kolvin, I., i Garside, R. F. (Eds.). (1979). Speech retarded and deaf children: Their psychological development. Academic Press.

Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., … i Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: evidence from a population study. Journal of child psychology and psychiatry, 57(11), 1247-1257. https://doi.org/10.1111/jcpp.12573

Schiebinger, L., Klinge, I., Paik, H. Y., Sánchez de Madariaga, I., Schraudner, M., i Stefanick, M. (Eds.) (2011-2020). Gendered Innovations in Science, Health & Medicine, Engineering, and Environment (genderedinnovations.stanford.edu).

Silva, P. A. (1980). The prevalence, stability and significance of developmental language delay in preschool children. Developmental Medicine & Child Neurology, 22(6), 768-777. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1980.tb03743.x

Stevenson, J., i Richman, N. (1976). The prevalence of language delay in a population of three‐year‐old children and its association with general retardation. Developmental Medicine & Child Neurology, 18(4), 431-441. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1976.tb03682.x

Subirats, M. (2017). Coeducació, aposta per la llibertat. Octaedro

Tomblin, J. B., Records, N. L., Buckwalter, P., Zhang, X., Smith, E., i O’Brien, M. (1997). Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of speech, language, and hearing research, 40(6), 1245-1260. https://doi.org/10.1044/jslhr.4006.1245

Valera-Pozo, M., Adrover-Roig, D., i Aguilar-Mediavilla, E. (2020). Les variables socials com a factors de risc, factors de protecció i dificultats consegüents al trastorn del desenvolupament del llenguatge: Una visió holística. Llengua, societat i comunicació, (18), 103-117.

Valls-Llobet, C.(2020). Mujeres invisibles para la medicina (2a edició). Capitán Swing

Whitehouse, A. J. (2010). Is there a sex ratio difference in the familial aggregation of specific language impairment? A meta-analysis. Jouurnal of Speech, Language, and Hearing Research, 53(4), 1015-1025. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2009/09-0078)

Comentaris
Deixa un comentari