TDAH: El trastorn que posa en dubte el nostre sistema

El TDAH en la tempesta perfecta

En els darrers anys estem vivint canvis importants a escala social, encapçalats principalment pels avenços que s’estan produint entorn de les tecnologies i la manera de connectar-nos. Tanmateix, més enllà de jutjar si són positius o negatius (en tots els canvis hi ha pèrdues i guanys implícits), els canvis que estem experimentant tenen conseqüències per a nosaltres com a éssers socials i també com a éssers individuals. En qualsevol cas, la nostra salut mental requereix uns processos per al canvi i uns temps determinats que no es poden forçar. Històricament, la salut mental no ha estat mai un dels aspectes que més hem cuidat com a éssers humans, de manera que, fins i tot avui dia, molta gent pensa que un trastorn és simplement una manifestació que té com a objectiu aconseguir algun tipus d’avantatge o d’atenció. Mentrestant, augmenta la pressió sobre les persones que pateixen problemes de salut mental, encara més per la influència d’aquesta mena de pensaments, i una mostra d’aquest fet és el creixement exponencial que s’observa en índexs com el de suïcidis, tant pel que fa a intents com a consumacions, que cada vegada afecten un estrat de població més jove.

El trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) com a constructe ha esdevingut un laboratori d’assajos socials i la diana perfecta de les crítiques atesa la situació actual. Si bé els trets i els símptomes del TDAH ja es van descriure a mitjan segle xviii, i malgrat tot el coneixement irrefutable generat al llarg de més de 200 anys (per a una revisió de la història del constructe, consulteu Lange et al., 2010), encara avui hi ha certa controvèrsia sobre l’existència d’aquest trastorn. I és que el diagnòstic de TDAH es basa principalment en manifestacions conductuals recollides en el manual de diagnòstic clínic (DSM, CIM, etc.) que són molt fàcils de confondre i que, a més, sovint es deuen a canvis en el dia a dia (per exemple, una mala nutrició o no descansar les suficients hores), a les condicions (l’atenció esperable en un context acadèmic és molt diferent de la que s’espera, per exemple, en un entorn lúdic) o fins i tot a altres trastorns (alguns dels quals amb una base molt més orgànica, com ara l’hipotiroïdisme o l’hipertiroïdisme). La constatació clínica d’aquest trastorn avui dia encara requereix necessàriament el dictamen d’un clínic (habitualment un psicòleg, un psiquiatre o un neuropediatre), qui analitza i conclou si es donen les manifestacions esmentades, si generen una disfunció de prou magnitud per entendre-les com un trastorn i si es corresponen amb els trets i els símptomes del TDAH que s’han constatat. Tot això sovint es fa en consultes d’escassos minuts, fruit tant de la gran càrrega assistencial que hi ha com, en molts casos, del desconeixement d’alguns aspectes importants del trastorn. Així, doncs, com passa amb gairebé tots els trastorns de salut mental, no hi ha cap prova objectiva que el confirmi de manera incontestable, i dos clínics podrien arribar a dictàmens diametralment oposats fins i tot havent estat exposats a les mateixes manifestacions. En el cas del TDAH, a més, analitzar aquestes manifestacions requereix informes de persones que viuen i pateixen directament la disfunció que genera el trastorn (en infants, el diagnòstic de TDAH se sol fer mitjançant informes dels pares i els professors, la majoria de les vegades fins i tot sense fer preguntes al pacient ni analitzar directament el perjudici que li generen els símptomes), la qual cosa en molts casos genera biaixos lògics i naturals.

Per a més inri, la intervenció que es posa en marxa més freqüentment, la medicació, sovint genera canvis notables i ràpids en la conducta (tot i que si posteriorment no es treballen altres aspectes també es dilueixen de pressa), la qual cosa provoca que la gran majoria de pacients avui dia estiguin medicats (un 90 %), malgrat que a les guies clíniques d’intervenció en el TDAH es recomani un tractament multimodal que només se segueix en el 37 % dels casos (López-López et al., 2019). A més de les guies, són múltiples els treballs empírics que assenyalen una millora generalment més elevada del TDAH a llarg termini amb un tractament multimodal (67 % de casos), de manera que la medicació com a únic tractament no genera tant benefici (33 %) com ho fa el tractament no farmacològic (50 %) quan s’implanta com a únic tractament (Arnold et al., 2020). Resulta paradoxal tenint en compte que la farmacoteràpia no ha demostrat eficàcia en la millora dels dèficits nuclears més disfuncionals, com és el cas de la desregulació emocional (Lenzi et al., 2018), a més de la falta de coneixement dels efectes secundaris a llarg termini de les medicacions utilitzades més habitualment en el TDAH —com ara el metilfenidat, en què s’ha observat un risc més elevat de psicosi i tics—, que, en la majoria de casos, remeten si se suspèn el tractament (Krizinger et al., 2019).

No obstant això, les millores aparents a molt curt termini de la medicació fan que sigui més fàcil i desitjable un diagnòstic de TDAH que un altre que impliqui símptomes de TDAH secundaris en un altre trastorn amb dèficits i pronòstic pitjors, almenys des del punt de vista social. Així, doncs, és un alleujament més gran comunicar un diagnòstic de TDAH que un d’autisme o una discapacitat intel·lectual. I tot això succeeix en un constructe que és considerat el trastorn mental més heterogeni i sota la responsabilitat de disciplines que tradicionalment han estat excessivament ideologitzades per diferents corrents de pensament filosòfic històric.

Millorar el diagnòstic del TDAH

Per tot això, igual que en tots els trastorns del neurodesenvolupament, en els darrers anys s’ha treballat molt en l’àmbit cognitiu d’aquest trastorn, i és que permet inferir processos mentals que resulten dèficits nuclears idiosincràtics en TDAH (Posner et al., 2020):

• Arousal: l’activació i la preparació necessàries per a la tasca requerida; en el TDAH, sovint trobem una infraactivació o una sobreactivació que no són preceptives per a la tasca en si.
• Funcions executives: hi ha un ampli ventall de funcions executives que poden estar alterades, com ara la presa de decisions, la planificació i la memòria de treball.
• Inhibició conductual: la capacitat de restringir o d’inhibir una resposta preponderant o urgent a favor d’una que sigui més adaptativa per a la tasca o la situació.
• Motivació: dificultat notable per a l’automotivació en tasques que poden tenir conseqüències directes i importants, alhora que no se li assigna un valor conseqüent (tant positiu com negatiu) per dur-la a terme o no.
• Alternança: dificultat important per canviar els patrons de comportament a les noves necessitats de l’entorn, de manera que sovint aquest canvi és causat per l’aprenentatge derivat de les conseqüències de les respostes prèvies (per exemple, ajustar el comportament a noves normes o expectatives).
• Memòria de treball: procés de la memòria que permet dur a terme operacions mentals i que sovint és considerada dins de les funcions executives.

Quant a la població adulta, al contrari del que es pensava tradicionalment, hi ha una afectació cognitiva que va més enllà de l’atenció i les funcions executives (principalment en la memòria de treball i la capacitat d’inhibició, amb especial èmfasi en la dificultat per retardar recompenses i controlar les interferències). Així, doncs, també pateixen dèficits la memòria verbal, el llenguatge (sobretot en relació amb la lectura), la cognició social i les habilitats aritmètiques (Onandia-Hinchado et al., 2021).

La intervenció del TDAH

Pel que fa a la millora dels símptomes i la disfunció del TDAH, l’evidència és molt heterogènia, de manera que va des d’un efecte positiu i notable en àrees com ara la deterioració social fins a efectes petits i variables per a aspectes més distals i inespecífics, com ara el rendiment acadèmic (Fabiano et al., 2015). En qualsevol cas, totes les guies apunten cap a una intervenció multimodal en què es dugui a terme un treball relacionat amb múltiples disciplines, principalment amb la intervenció psicològica (psicoteràpia, psicopedagogia —en cas que calgui— i neuropsicologia), mèdica (farmacologia) i pedagògica. No obstant això, són més nombroses les guies que recomanen iniciar la intervenció amb mesures psicològiques (com a mínim 6-12 mesos) perquè, si no se n’obté l’eficàcia prevista, se’n puguin implantar altres de manera coadjuvant. A més, les guies són unívoques a l’hora d’afirmar que la intervenció s’ha de fer acordant els punts que cal abordar amb el pacient o els seus progenitors, i sempre ho han de fer professionals especialitzats en la matèria. En qualsevol cas, en infants de menys de sis anys només s’aconsellen mesures farmacològiques en casos de vital urgència, i sempre s’hauria de començar amb un entrenament per a pares i posteriorment una modificació ambiental (NHS, 2018).

Tanmateix, encara que el programa d’intervenció ha de ser tan individualitzat com sigui possible i adaptat als problemes i les necessitats del pacient i el seu context familiar o conjugal, les diferents metanàlisis indiquen quines mesures solen tenir més o menys eficàcia. En general, hi ha clares mancances metodològiques en els estudis sobre aquest tema. Això es deu, en primer lloc, a l’ús de mesuraments de baixa qualitat: les millores només es basen en qüestionaris de símptomes, altament contaminables i amb biaixos, atès que es fan a avaluadors que tenen contacte estret amb el pacient, com ara els progenitors o el professor, i poques vegades es pregunta al pacient sobre els seus símptomes; a més, la majoria d’estudis no utilitzen grups de control, de manera que ni tan sols enceguen si el subjecte rep intervenció o no. En segon lloc, perquè s’empren instruments poc validats; per exemple, és habitual aplicar mesures de collita pròpia, no extrapolables a la comparativa de mesuraments d’altres autors. En tercer lloc, destaca que s’utilitzen mostres poc representatives: no s’utilitzen pacients amb bons diagnòstics, sinó que sovint es prenen subjectes després de donar-los només els qüestionaris de símptomes, cosa que fa que es detecti un percentatge de falsos positius molt alt.

En qualsevol cas, pel que fa a les diferents mesures d’intervenció, trobem que les intervencions no farmacològiques produeixen per si mateixes millores homogènies moderades o grans, que milloren encara més quan s’implanten juntament amb les farmacològiques. Entre d’altres, s’hi inclouen l’exercici físic, la teràpia cognitivoconductual, la neuroretroalimentació, la bioretroalimentació i l’entrenament cognitiu, que redueixen símptomes cognitius en relació amb subjectes sense intervenció o amb intervencions l’eficàcia de les quals no s’ha demostrat. Les funcions cognitives que milloren més són la inhibició i la flexibilitat, si bé la intervenció també sembla millorar moderadament l’atenció i la memòria de treball. Les funcions cognitives que milloren més són les superiors, com ara les funcions executives, en detriment de l’atenció bàsica o de les funcions inferiors, que milloren en menor mesura (Lambez et al., 2020).

No hi ha mesures d’intervenció eficaces ni pel que fa a l’alimentació (ni suplements alimentaris ni dietes restrictives) ni basades en productes homeopàtics o complementaris, excepte en casos de desordres alimentaris o de nutrients independents del TDAH.

Conclusions

Si bé el TDAH és segurament un dels trastorns més coneguts a escala social, és notable el gran desconeixement que en té la població general. Això s’ha aprofitat algunes vegades per posar en venda tractaments sense eficàcia en el trastorn que han estat molt rendibles, fruit de la desesperació amb la qual molts pares i pacients arriben a demanar ajuda quan la situació ha depassat les seves capacitats. No obstant això, és molt significatiu el treball de recerca bàsica i a escala clínica per millorar el diagnòstic dels últims anys, si bé encara avui dia, malgrat l’evidència, la medicació continua sent l’única intervenció per a la majoria de pacients. Ara bé, les mesures psicològiques i d’intervenció cognitiva han demostrat una eficàcia notable quan les posen en marxa professionals especialistes i s’adapten al perfil individual de la persona amb TDAH. En qualsevol cas, la intervenció més eficaç sol ser la multimodal, en què es posen en marxa mesures de totes les disciplines implicades. L’evidència demostra, a més, que també millora el pronòstic i l’evolució del TDAH al llarg del cicle vital.

Referències bibliogràfiques

Arnold, L. E.; Hodgkins, P.; Kahle, J.; Madhoo, M.; Kewley, G. (2020). Long-Term Outcomes of ADHD: Academic Achievement and Performance. Journal of Attention Disorders, 24(1), 73-85. https://doi.org/10.1177/1087054714566076

Baytunca, M. B.; Inci, S. B.; Ipci, M.; Kardas, B.; Bolat, G. U.; Ercan, E. S. (2018). The neurocognitive nature of children with ADHD comorbid sluggish cognitive tempo: Might SCT be a disorder of vigilance? Psychiatry Research, 270, 967-973. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.03.038

Fujino, J.; Tei, S.; Itahashi, T.; Aoki, Y.; Ohta, H.; Kubota, M.; Isobe, M.; Hashimoto, R.; Nakamura, M.; Kato, N.; Takahashi, H. (2019). Need for closure and cognitive flexibility in individuals with autism spectrum disorder: A preliminary study. Psychiatry Research, 271, 247-252. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.11.057

Krinzinger, H.; Hall, C. L.; Groom, M. J.; Ansari, M. T.; Banaschewski, T.; Buitelaar, J. K.; Carucci, S.; Coghill, D.; Danckaerts, M.; Dittmann, R. W.; Falissard, B.; Garas, P.; Inglis, S. K.; Kovshoff, H.; Kochhar, P.; McCarthy, S.; Nagy, P.; Neubert, A.; Roberts, S.; Liddle, E. B. (2019). Neurological and psychiatric adverse effects of long-term methylphenidate treatment in ADHD: A map of the current evidence. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 107, 945-968. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.09.023

Lambez, B.; Harwood-Gross, A.; Golumbic, E. Z.; Rassovsky, Y. (2020). Non-pharmacological interventions for cognitive difficulties in ADHD: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 120, 40-55. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2019.10.007

Lange, K. W.; Reichl, S.; Lange, K. M.; Tucha, L.; Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 241-255. https://doi.org/10.1007/s12402-010-0045-8

Lenzi, F.; Cortese, S.; Harris, J.; Masi, G. (2018). Pharmacotherapy of emotional dysregulation in adults with ADHD: A systematic review and meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 84, 359-367. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.08.010

López-López, A.; Poch-Olivé, M. L.; López-Pisón, J.; Cardo-Jalón, E.; Grup de Treball TDAH de la Societat Espanyola de Neuropediatria (SENEP). (s. d.). Tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la práctica clínica habitual. Estudio retrospectivo. Medicina (B. Aires), 79 (Supl. 1), 68-71.

Onandia-Hinchado, I.; Pardo-Palenzuela, N.; Diaz-Orueta, U. (2021). Cognitive characterization of adult attention deficit hyperactivity disorder by domains: A systematic review. Journal of Neural Transmission, 128(7), 893-937. https://doi.org/10.1007/s00702-021-02302-6

Posner, J.; Polanczyk, G. V.; Sonuga-Barke, E. (2020). Attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 395(10222), 450-462. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33004-1

Travers, B. G.; Kana, R. K.; Klinger, L. G.; Klein, C. L.; Klinger, M. R. (2015). Motor Learning in Individuals With Autism Spectrum Disorder: Activation in Superior Parietal Lobule Related to Learning and Repetitive Behaviors: Motor learning in autism. Autism Research, 8(1), 38-51. https://doi.org/10.1002/aur.1403