Virus del papil·loma humà (VPH): la pandèmia invisible

16/11/2021
Foto: Pixabay.

La COVID-19 ens ha mostrat la cara més impactant d’una crisi sanitària mundial: una infecció aguda, de fàcil transmissió respiratòria, que col·lapsa urgències i que genera unes proporcions importants d’ingressos, d’assistències a les UCI i de morts en poblacions fràgils. Amb independència d’on es va originar el fenomen, les primeres onades registrades van afectar principalment Europa i altres països desenvolupats, de manera que les repercussions econòmiques i mediàtiques van ser espectaculars: totes les portades de diaris i telenotícies començaven amb rodes de premsa sobre la pandèmia. En van sortir experts de tots els racons i vam viure moments de molta confusió sobre les decisions que calia prendre, individualment i col·lectivament. Hi ha altres pandèmies en curs amb una percepció social i sanitària molt diferent, com la del virus del papil·loma humà (VPH).

Prenguem una mostra representativa de la població femenina entre trenta i seixanta anys en bon estat de salut en un país europeu desenvolupat. Prenguem les mostres cervicals rutinàries dels controls ginecològics i utilitzem una tecnologia actual per buscar la presència d’infeccions per VPH (semblant a la coneguda PCR nasal per a la COVID-19). De mitjana, un 8-10 % de les dones en aquesta mostra tindran una citologia cervical normal, però analíticament són portadores d’una infecció per VPH, en general d’un tipus viral d’alt risc oncològic. En poblacions de l’Orient Mitjà, amb un comportament tradicional de relacions sexuals molt estricte i conservador, la prevalença (la proporció de mostres de citologia que resulta positiva per a VPH en una mostra representativa de la població) del VPH està per sota del 5 %, mentre que en poblacions de l’Amèrica Llatina i el Carib, i en algunes zones d’Àfrica, la prevalença pot arribar a un 30 %. Aquesta prevalença és màxima en edats joves i decreix progressivament amb l’edat entre les dones. Les prevalences en la població masculina són, en general, més elevades i no decreixen significativament amb l’edat.

Les persones que s’infecten de VPH i eliminen la infecció espontàniament mai no sabran que l’han passat. Per contra, en una petita proporció de casos les infeccions no es resolen i poden acabar originant una malaltia greu, potencialment mortal si no es tracta bé i a temps. L’interval entre la infecció i la malaltia sol durar anys, durant els quals tampoc no hi ha senyals clínics que motivin consultes mèdiques. Globalment, estimem el nombre de casos de càncer generats per les infeccions de VPH en uns 600.000 l’any, i el nombre de defuncions en uns 300.000 l’any. Sens dubte, el càncer més important causat pel VPH és el del coll uterí (també anomenat de cèrvix), però al VPH també se li atribueixen fraccions importants dels tumors de vulva (50 %) i vagina (80 %); de penis i escrot (40 %); de canal anal (80 %), i d’amígdala i orofaringe (40 %). Es tracta, doncs, d’un problema significatiu de salut pública i d’inequitat social. Efectivament, la majoria de casos i morts associats es produeixen en països de baix nivell de desenvolupament de l’Àfrica, l’Amèrica Llatina i Àsia.

Com és possible que aquesta infecció s’hagi expandit mundialment en aquestes proporcions i hagi passat desapercebuda excepte per a les víctimes i per a la sanitat assistencial?

1. Perquè no hi ha una fase de malaltia aguda.

Excepte les berrugues genitals, que són l’expressió clínica florida d’una infecció per VPH de baix risc (VPH 6 i 11), les infeccions de risc oncològic (representades pel VPH 16, 18, 45, 31, 33, 52 i 58, i altres de menys freqüents) s’adquireixen i es resolen, o bé queden persistents durant anys, sense presentar cap manifestació clínica. En aquestes circumstàncies, no hi ha consulta mèdica, no hi ha seguiment i no hi ha tractament, i la transmissió entre parelles es multiplica de manera silenciosa. La infecció s’identifica ara en països desenvolupats mitjançant les revisions rutinàries, però únicament si aquestes inclouen una detecció viral per tècniques homologades. Si la revisió inclou únicament la citologia convencional, la major part de les infeccions passaran desapercebudes, i únicament es detectaran les infeccions que ja han iniciat un procés de transformació neoplàsica (lesions epitelials d’alt grau, que sovint requereixen cirurgies menors per resoldre-les). Si el sistema de cribratge és molt pobre o inexistent (com passa en gran part dels països en desenvolupament), les lesions preneoplàsiques progressaran a càncers invasius i el diagnòstic es farà en fases més avançades, amb tractaments més agressius i amb menys probabilitats de supervivència.

2. Perquè hi ha alternatives de prevenció en poblacions amb accés a cribratges.

Els països desenvolupats van incorporar a les seves rutines assistencials les revisions preventives del càncer de coll uterí, basades en visites freqüents i repetides en les quals s’examinen cèl·lules exfoliades del coll uterí i el fons vaginal. Amb aquesta estratègia, iniciada als anys cinquanta del segle passat amb la citologia, es va aconseguir reduir la incidència i la mortalitat per càncer de coll als països en què es van organitzar programes sistemàtics de llarga durada en els quals s’incloïa la major part de la població. L’eficàcia d’aquest tipus de cribratge ha millorat amb les noves tecnologies de detecció viral, d’ús més generalitzat en països desenvolupats.

Durant anys, des del punt de vista sanitari als països rics es considerava que aquest era un tumor “resolt” per al qual ja disposàvem de mètodes de diagnòstic precoç, i que els casos que escapaven a aquesta detecció eren pocs i assumibles. El cas és que, a Espanya, es calculen uns 2.000 casos nous i unes 800 morts cada any per càncer de cèrvix. L’altra cara de la moneda és que la majoria de països tenen únicament programes parcials, basats en poblacions urbanes i oferts als nivells socioeconòmics alts, amb un impacte preventiu limitat o anecdòtic en continents sencers: Àfrica, Amèrica Llatina i Àsia.

3. Perquè la patologia més violenta afecta primordialment dones pobres de països pobres.

El dramàtic exemple de la COVID-19 a finals del 2021 reflecteix, una vegada més, la bretxa socioeconòmica existent en l’accés a les vacunes. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) reclama, una vegada i una altra, que l’equitat d’accés a la vacunació sigui una prioritat en les agendes internacionals, les quals mantenen el debat sobre terceres dosis i dosis de record a Europa alhora que països veïns encara no han tingut accés a la primera dosi en fraccions importants de la seva població més fràgil. Les complexes interaccions entre política, economia i sanitat tenen aquí la seva expressió més crua, però aquest és un debat que escapa a l’objectiu d’aquesta nota.

Vacunes enfront del VPH

La vacunació contra el càncer de coll uterí (el càncer de cèrvix) ha resultat ser una estratègia excel·lent per controlar la circulació dels tipus de VPH que causen càncer i berrugues genitals.

1. L’eficàcia preventiva és molt alta per als tipus de VPH inclosos en les vacunes.

La vacuna més completa inclou nou tipus de VPH, dels quals set poden produir càncer i dos indueixen berrugues genitals. La vacunació contra aquests set tipus virals s’estima que reduirà en un 90 % la incidència de càncer cervical. Des de l’inici de les campanyes públiques de vacunació al curs 2006-2007, estimem que entre 100 i 120 milions de persones han estat vacunades, i disposem d’excel·lents resultats de seguretat i d’eficàcia en totes les patologies associades: reducció de les infeccions pels tipus de VPH inclosos en les vacunes, reducció de les infeccions persistents i reducció de les lesions preneoplàsiques d’alt grau (els estadis precursors del càncer) i del càncer cervical.

L’evidència científica és prou sòlida i universal per influir al màxim nivell polític i sanitari. L’any 2018, l’OMS va declarar el càncer cervical patologia eliminable com a problema de salut pública (definida com la reducció de la incidència per sota de 4 casos per 100.000 dones/any). Al maig del 2020, l’Assemblea Mundial de la Salut de l’OMS va confirmar la proposta del director general i va posar en marxa la campanya mundial d’eliminació del càncer de cèrvix.

Aquesta campanya recomana la vacunació generalitzada de nenes abans dels quinze anys, el cribratge amb test de VPH de les dones a trenta-cinc i quaranta-cinc anys i l’accés a tractaments adequats dels casos que s’identifiquin en el cribratge. Les noves informacions sobre el rol de l’home en la transmissió del virus i la confirmació de les lesions tumorals induïdes pel VPH en homes han portat més de trenta països a incloure la vacunació infantil en les campanyes rutinàries de vacunació.

2. La durada de la protecció és prolongada.

Actualment fa vint anys que es duu a terme el seguiment controlat de les primeres cohorts de nenes vacunades. De moment no s’ha detectat pèrdua d’anticossos ni aparició de noves infeccions o lesions en persones vacunades. La previsió és que la vacunació indueixi una protecció suficient al llarg de la vida, sense necessitat de dosi de record o de revacunacions.

3. La protecció es manté en tots els subgrups de població investigats.

Això inclou tots els grups d’edat, pacients immunosuprimits/des, trasplantats/des, infectats/des pel VIH/sida, homes, dones embarassades, individus ja infectats per VPH, pacients amb lesions per VPH en curs…

4. La seguretat de les vacunes VPH està monitorada i confirmada pels aproximadament 120 milions de persones vacunades i observades des del 2006.

Totes les sospites d’efectes secundaris greus han estat revisades fins a nou vegades pels organismes centrals de seguretat vacunal de l’OMS i altres organismes reguladors de seguretat dels medicaments. En cap cas s’han pogut confirmar toxicitats associades a la vacuna o a la vacunació. En la seva última revisió, l’OMS va parlar explícitament de l’alta seguretat d’aquestes vacunes.

5. La protecció enfront del càncer de coll d’úter es va confirmar el 2020.

En el marc de programes públics d’àmbit nacional, el 2020 es va publicar la confirmació inequívoca, a partir de dades obtingudes a Suècia i els països nòrdics, que amb la vacunació de VPH en adolescents s’aconseguia reduir significativament els casos de càncer invasor de coll d’úter en comparació de la incidència de càncer invasiu en cohorts vacunades (les nenes de dotze-catorze anys vacunades sistemàticament amb les cohorts de nenes no vacunades, que havien fet entre dotze i catorze anys abans de la introducció sistemàtica de les vacunacions). Aquesta informació es va sumar a les dades ja registrades en els estudis previs, que confirmaven la protecció enfront de les infeccions per VPH, de les infeccions persistents per VPH i de les lesions preneoplàsiques del cèrvix causades pels VPH vacunals.

6. La protecció enfront d’altres càncers.

La protecció enfront d’altres càncers causats pels tipus de VPH inclosos en la vacuna s’espera que pugui ser provada en els propers anys, quan comencin a aparèixer els tumors de vulva, vagina, canal anal o cavitat oral, que són tumors menys freqüents i que acostumen a aparèixer en edats més avançades que els tumors del cèrvix.

Conclusió

El 90 % dels casos de càncer de coll d’úter i altres tumors anogenitals induïts pel VPH són prevenibles mitjançant vacunació. Les vacunes VPH són molt eficaces i eficients, i no tenen efectes secundaris greus demostrables després d’observar més de 120 milions de persones vacunades al llarg de diversos anys.

L’OMS, que el 2020 va posar en marxa la campanya mundial d’eliminació del càncer de cèrvix, recomana la vacunació generalitzada de nenes abans dels quinze anys, el cribratge amb test de VPH de les dones a trenta-cinc i quaranta-cinc anys i l’accés a tractaments adequats dels casos que s’identifiquin en el cribratge.

La COVID-19 ha demostrat a la pràctica el valor de la vacunació per resoldre infeccions virals amb risc elevat de causar malalties greus. La vacunació VPH és un paradigma de les possibilitats de prevenció d’una sèrie de càncers potencialment letals, i està tècnicament al nostre abast.

Autors / Autores
F. Xavier Bosch
Professor dels Estudis de Ciències de la Salut de la UOC.
Assumpta Company
Professora dels Estudis de Ciències de la Salut de la UOC. 
Comentaris
Deixa un comentari