El sistema sanitario frente a la crisis del coronavirus

03/04/2020 sistema sanitario coronavirus Foto: Luis Melendez en Unsplash

El objetivo de este artículo es reflexionar sobre la preparación de nuestro sistema sanitario para enfrentarse a la pandemia del coronavirus Covid-19 (1), en la que estamos involucrados y que ha cambiado, por primera vez en nuestra era, nuestra forma de vida.

La pandemia del Covid-19

¿Cómo ha sido la gestión del sistema sanitario en la crisis del coronavirus? Lo primero que debemos asumir es que esta pandemia del coronavirus Covid-19, aunque no es la primera a la que hemos tenido que enfrentarnos, tiene algunas características únicas, como son la velocidad de su transmisión y su alta letalidad especialmente en los grupos de riesgo. La concentración de la población en las áreas urbanas y la necesidad de los desplazamientos ha permitido que, desde un primer infectado en China hace solo unos meses, el virus haya podido llegar en muy poco tiempo, prácticamente en todos los países del mundo.

Una expansión que ha contaminado, en el momento de escribir este artículo, a más de 600.000 personas y matando a más de 32.000. Unas cifras que sin duda se incrementarán exponencialmente en las próximas semanas, cuando la epidemia afecte a grandes países donde la pandemia no ha hecho más que empezar. La alta mortalidad del virus en personas mayores o con patologías previas tiene una gran incidencia en la atención de los mismos en los hospitales, al requerir su ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos, UCI, cuyas infraestructuras no han sido diseñadas para esta eventualidad.

A pesar de todas estas advertencias no hemos sido capaces de detectar e impedir la propagación de este virus, cuyas consecuencias estamos padeciendo

Tras la pandemia de la gripe en 2009 y posteriormente del ébola (2014-2016), desde los organismos internacionales se dieron las voces de alarma y personajes tan conocidos como Bill Gates en 2015 ya anunciaron que serían los virus y no la guerra, los que traerían en el futuro el caos en el mundo. Muchos expertos, entre ellos los del The Global Preparedness Monitoring Board, GPMB, formado por expertos de la O.M.S. y el Banco Mundial, que, reunidos en octubre de 2019, anunciaban la poca preparación que tenemos a nivel global para prevenir las posibles futuras pandemias.

Estas crisis podrían ocasionar millones de muertos con una gran repercusión sobre la economía global, y ya daban 7 medidas urgentes para preparar el mundo ante una posible emergencia sanitaria. El GPMB incidió en la necesidad de priorizar la detección y la contención de los focos de estas epidemias mediante la inversión para mejorar los equipos de epidemiólogos en las zonas de origen del problema. Así como para dotar a estos países de los medios para aislar y tratar adecuadamente a los ciudadanos infectados evitando su dispersión. A pesar de todas estas advertencias no hemos sido capaces de detectar e impedir la propagación de este virus, cuyas consecuencias estamos padeciendo.

El gran reto global debe enfrentarse desde el sistema sanitario basado en tres vectores: anticipación para detectarlo, flexibilidad para poder adoptar medidas y prudencia para aplicarlas con la necesaria proporcionalidad

La gestión de la pandemia de coronavirus desde el sistema sanitario

La adaptación al futuro de cualquier proyecto y la gestión desde el sistema sanitario de la presente pandemia de coronavirus es el gran reto global con el que debemos enfrentarnos y debe basarse en tres vectores: anticipación para detectar el mismo, flexibilidad para poder adoptar medidas lo más eficientes posibles y prudencia para poder aplicarlas adecuadamente con la necesaria proporcionalidad.

La anticipación: clave en la detección

Ya hemos comentado la poca prioridad que desde un marco estratégico mundial se le ha dado a la detección de esta pandemia del Covid-19, por lo que no es de extrañar que lo mismo haya ocurrido en nuestro país. Parece difícil de entender cuando en enero esta pandemia ya estaba detectada en China, el 30 de enero el primer infectado en España, el 13 de febrero se produjo el primer muerto por esta causa en Valencia y el 21 de febrero se establecía el confinamiento en el norte de Italia, prácticamente no existiera en nuestro país control sobre ciudadanos o viajeros. Yo tuve la oportunidad de viajar en avión el martes 10 de marzo desde Canarias, solo unos días antes de cierre de los colegios, sin ningún control y el 8 de marzo se permitieron manifestaciones multitudinarias

En nuestro país tenemos un sistema sanitario, probablemente uno de los mejores del mundo, orientado fundamentalmente a la atención/curación de las enfermedades, pero poco orientado a la prevención. Un sistema sanitario muy centrado en la atención hospitalaria, a pesar de que la puerta de entrada de los ciudadanos al mismo sea la atención primaria, que sigue sin ocupar el lugar que le corresponde. Un sistema sanitario cuya gestión ha sido transferida a las Comunidades Autónomas (CCAA), por lo que el Ministerio de Sanidad ha ido perdiendo liderazgo y poder de decisión. Todo ello complica la capacidad de nuestro gobierno no sólo de detectar el problema si no de poder poner en marcha las medidas eficientes para la solución, especialmente en un problema de esta magnitud, probablemente el mayor con que se ha enfrentado un gobierno en la historia contemporánea de España 

Hay medidas como adquisición de materiales de protección para el personal sanitario y otros colectivos de riesgo, cuya compra debería haberse previsto con mayor antelación

medidas protectoras coronavirus
Foto: H Shaw en Unsplash

Hay medidas, como el cierre de los colegios, el confinamiento familiar o la parálisis de la actividad económica de muchas empresas, que tienen unas repercusiones sociales muy importantes, lo cual podría ser la causa de su tardía implantación. Pero hay otras medidas como adquisición de materiales de protección para el personal sanitario y otros colectivos de riesgo, cuya compra debería haberse previsto con mayor antelación.

Es probable que si, a la vista de lo que estaba ocurriendo en China e Italia, se hubieran tomado antes las medidas puestas en marcha tras el estado de alarma, podríamos tener en este momento unos mejores resultados. España e Italia han tenido una mayor mortalidad atribuible al coronavirus que la que China tuvo en la misma etapa de la infección (1).

La flexibilidad: adoptar medidas lo más eficientes posibles 

Nos referimos tanto a su necesidad en la toma de medidas para la detención de la epidemia, que ya hemos comentado, como en las medidas para tratar a los ciudadanos infectados, que es donde realmente debe actuar nuestro sistema sanitario.

Como ya hemos comentado, tenemos un sistema sanitario orientado a la atención de pacientes agudos, tratados en hospitales públicos que lentamente se va orientando a integrarse con la atención primaria para tratar eficientemente a pacientes mayores con patologías crónicas. Un sistema sanitario que ha salido malparado tras la crisis económica, con la disminución de sus profesionales, del gasto público y de las inversiones  (2) (3). 

Tenemos una red hospitalaria, con notables diferencias entre las CCAA, que habitualmente funciona al límite, como podemos ver en los servicios de urgencias de los mismos o en sus largas listas de espera. Estos hospitales tienen, gracias al esfuerzo de sus profesionales, que adaptarse a los aumentos de demandas a los que periódicamente se les someten con las epidemias anuales de gripe, pero no están en absoluto preparados para absorber la gran demanda que les ha supuesto los pacientes afectados por el Covid-19 y mucho menos cuando dada la gravedad de un alto porcentaje de los pacientes ingresados que sufren patologías respiratorias severas que requiere su ingreso en las U.C.I. de estos hospitales. Unidades habitualmente con una alta ocupación en condiciones normales y de difícil ampliación, dada la tecnología y formación de los profesionales que las mismas requieren, con una dotación de unas 10 camas/100.000 habitantes, ligeramente inferior a la media europea y muy inferior a países como Alemania que alcanza las 30 camas/100.000 habitantes (1).

Los nuevos hospitales que se construyen ya se diseñan pensando en una ampliación de su capacidad de atención previendo el aumento de la demanda en situaciones de crisis, colocando dos cabezales en las habitaciones individuales para poder doblarlas en caso necesario, así como establecer relaciones de proximidad entre el área de urgencias y zonas abiertas como pueden ser las áreas de rehabilitación, para poder ampliar las urgencias si fuera necesario. Pero evidentemente estas previsiones no serán nunca suficientes ante un aumento desmesurado de la demanda, como se produce en la actualidad.

Una mayor  participación de las Comunidades Autónomas, dada su experiencia en la gestión sanitaria, en la toma compartida de las decisiones hubiera mejorado la eficiencia, oportunidad e implantación de las medidas puestas en marcha

Como ya hemos comentado, tras las transferencias a las CCAA, el protagonismo del ministerio de sanidad como planificador y necesario unificador de las políticas de salud ha ido disminuyendo, por lo que no parece conveniente que pueda manejar él solo eficientemente la gestión de esta crisis. Esta ineficiencia se ha visto clara en su empeño en comprar centralizadamente, lo que en principio puede tener sus ventajas, cuando han sido las CCAA desde hace años las que han realizados las compras de los productos sanitarios y son ellas las que tienen la experiencia para poder hacerlo mejor. La falta de previsión y la ineficiencia en las compras de materiales de protección han complicado mucho la atención de los pacientes infectados, ya que, posiblemente por su falta de protección el coronavirus ha afectado a un alto porcentaje de profesionales sanitarios, mucho mayor que en los países de nuestro entorno. Creo que una mayor  participación de las CCAA, dada su experiencia en la gestión sanitaria, en la toma compartida de las decisiones hubiera mejorado la eficiencia, oportunidad e implantación de las medidas puestas en marcha. Da la impresión que la excesiva centralización de algunas decisiones responde más a intereses políticos que sanitarios (4).

residencia sociosanitaria
Foto: Elien Dumon en Unsplash

Las estructuras de atención a la salud que están padeciendo más esta crisis son las residencias sociosanitarias. En estas residencias se encuentra en un espacio reducido, una población de alto riesgo debido a la edad y polipatologías de los residentes. Si a esto añadimos la desprotección de los profesionales que los atienden, al no haberles dotados de materiales de protección, no es de extrañar el alto índice de infección y mortalidad en estas residencias.

La prudencia: aplicar las medidas con la necesaria proporcionalidad

Cualquier medida que se implante o se modifique en esta crisis afecta a los ciudadanos, sus familias, sus empresas y sus economías, por lo que hay que estudiar en profundidad su implantación o modificación, así como explicar con transparencia el motivo de la oportunidad de estas medidas. 

Los responsables políticos deberían ser muy prudentes antes de retirar las medidas que han conducido a la contención de la pandemia

Aunque es probable que en unos días se produzca el esperado punto de inflexión de los pacientes contaminados, la evolución de los pacientes tratados en los hospitales y particularmente en las UCI´s estará decalada de la anterior. Esto significa que la presión sobre el sistema sanitario en la gestión del coronavirus persistirá todavía durante varias semanas más y con una probable saturación de las camas de cuidados intensivos. Una situación frente a la que los responsables políticos deberían ser muy prudentes antes de retirar las medidas que han conducido a la contención de la pandemia. Un rebrote de la misma podría ser tremendamente negativo para la confianza de los ciudadanos, que ha soportado las medidas de confinamiento con notable ejemplaridad.

Preparanos para futuras pandemias

No me gustaría finalizar este artículo sin resaltar la importancia que el cuidado de la salud tiene por las externalidades positivas que genera. Habitualmente se habla siempre de los gastos del sistema sanitario, pero muy pocas veces de la aportación que “la buena salud” tiene como generador de bienestar personal y el aumento de la riqueza (5). Creo que este lamentable episodio de la pandemia del coronavirus ha puesto de manifiesto el valor de un sistema sanitario fuerte y de sus profesionales, de la necesidad de mejorarlo y de invertir más en el mismo. Una necesidad para estar preparados mediante un plan de contingencia que permita anticiparnos a las posibles pandemias que desafortunadamente volveremos a tener y que estoy seguro que, con el comportamiento racional de casi toda la ciudadanía, sacaremos adelante.

Tendremos tiempo más adelante para reflexionar sobre los motivos de esta pandemia, la forma de recuperarnos y sobre todo de lo que vamos a hacer en el futuro para evitar una situación similar. Deberemos tomar decisiones globales más razonables, ya que sería una locura seguir igual.  Como ya nos advertía Albert Einstein hace ya muchos años “Locura es hacer una misma cosa, una y otra vez, esperando obtener diferentes resultados”.

Bibliografía

1.-  Surico P., JaleottiA. The economic of a pandemic: The case of Covid 19. London Business School. Marzo 2020.

2.-  Oliva J., Peña-Longobardo L.M., Gonzalez López Valcárcer B., Zozaya Gonzalez. Crisis económica y salud: lecciones aprendidas y recomendaciones para el futuro. Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social. Madrid. 2018.

3.-  Villalobos Hidalgo J. Análisis del sistema de cuentas de salud 2017. Rev. Agathos, 2019, 3, 56-63.

4.- Chistensen, Laegreid,Rykkja. Organizing for crisis management: Building governance capacity and legitimaly. Public Administration Review. 2016,76(6), 887-897

5.- Rivera B. y Currais L. La inversión en salud como gasto público productivo: un análisis de su contribución al crecimiento económico.  Presupuesto y gasto público 39/2005:103-120.

Autor / Autora

Profesor de los Estudios de Ciencias de la Salud de la Universitat Oberta de Catalunya (UOC). Doctor en Medicina y Cirugía. Ingeniero Industrial Ph.D. Especialista en Medicina Intensiva. Diplomado en Sanidad y Gerencia de Hospitales.

Comentarios

curso atencion sociosanitaria online15/10/2020 a las 10:20 AM

Excelente artículo. Contar con información como esta en estos tiempos es de mucho agradecer. Muy buen trabajo.

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