TDAH: El trastorno que pone en duda nuestro sistema

05/10/2021
Foto: La-Rel Easter (@lastnameeaster) en Unsplash.

El TDAH en la tormenta perfecta

En los últimos años estamos viviendo cambios importantes a nivel social, comandados principalmente por los avances que se están produciendo en torno a las tecnologías y en la forma de conectarnos. Sin embargo, más allá de juzgar si los cambios que estamos sufriendo son positivos y negativos (en todos los cambios hay implícitas pérdidas y ganancias), éstos tienen consecuencias como seres sociales y, también, como seres individuales. Sea como fuere, nuestra salud mental requiere de unos procesos para el cambio, de unos tiempos determinados que no se pueden forzar. Así, la salud mental históricamente nunca ha sido uno de los aspectos que más hemos cuidado como seres humanos, de manera que aún hoy en día mucha gente piensa que tener un trastorno supone simplemente una manifestación que tiene como objetivo conseguir algún tipo de ventaja o de atención. Mientras tanto, la presión sobre aquellos que sufren problemas de salud mental se acrecenta, más aún por la influencia de este tipo de pensamientos sociales, y muestra de ello es el crecimiento exponencial que están sufriendo índices como los de suicidios, tanto en intentos como en consumaciones, afectando cada vez a un estrato de población de menor edad.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) como constructo ha supuesto un laboratorio de ensayos sociales y la diana perfecta de las críticas habida la situación actual. Pese a ser descritos sus signos y síntomas ya a mediados del siglo XVIII, aún hoy existe cierta controversia en torno a su existencia, pese a todo el conocimiento irrefutable generado en torno al mismo en más de 200 años (para una revisión de la historia del constructo, consultar Lange et al., 2010). Y es que su diagnóstico se basa principalmente en manifestaciones conductuales recogidas en manuales de diagnóstico clínico (DSM, CIE, etc.) que son muy fácilmente confundibles, además de constituir a menudo expresiones de cambios en el día a día (por ejemplo, una mala nutrición o no descansar lo suficiente), condiciones (la atención esperable en un contexto académico es muy diferente al que se espera, por ejemplo, en un entorno lúdico) e incluso otros trastornos (incluso con mucha más base orgánica, como por ejemplo el hipo/hipertiroidismo). Su constatación clínica, hoy en día, pasa aún de manera necesaria por el dictamen de un clínico (habitualmente psicólogo, psiquiatra o neuropediatra), quién analiza y concluye si las mencionadas manifestaciones se dan, éstas generan una disfunción de suficiente magnitud como para entenderse como un trastorno en su conjunto y si se corresponden con lo que se han constatado signos y síntomas del TDAH. Todo ello, a menudo, en espacios de consulta de escasos minutos, fruto de la gran carga asistencial que existe, además de en muchos casos el desconocimiento de algunos aspectos importantes del trastorno. De esta forma, como sucede en prácticamente todos los trastornos de la salud mental, no existe prueba objetiva alguna que lo refrende de manera incontestable, y dos clínicos pueden perfectamente concluir en dictámenes diametralmente opuestos, aún y cuando sean expuestos a las mismas manifestaciones. En el caso del TDAH, además, testar esas manifestaciones pasa por informes de personas que viven y sufren directamente la disfunción que genera el trastorno (en niños y niñas, el diagnóstico de TDAH suele hacerse mediante los informes de los padres y los profesores, la mayoría de las veces incluso sin preguntar y analizar directamente por el perjuicio que le generan los síntomas al propio paciente), lo que en muchos casos genera sesgos lógicos y naturales.

Para más inri, la intervención que se pone en marcha con mayor frecuencia (la medicación), genera a menudo cambios significativos y rápidos en la conducta (pese a que, si posteriormente no se trabajan otros aspectos, también se diluyan rápidamente), lo que genera que la gran mayoría de pacientes hoy en día esté medicada (un 90 %) pese a que las guías clínicas de intervención en el TDAH recomienden un tratamiento multimodal que sólo se sigue en el 37 % de los casos (López-López et al., 2019). Además de las guías, son múltiples los trabajos empíricos que apuntan a una generalmente mayor mejora del TDAH a largo plazo con un tratamiento multimodal (mejora el 67 % de casos), de forma que la medicación como único tratamiento no genera tanto beneficio (33 %) como lo hace el tratamiento no-farmacológico (50 %) cuando se implementa como único tratamiento (Arnold et al., 2020). Resulta paradójico teniendo en cuenta que la farmacoterapia no ha demostrado eficacia en la mejora de los déficits nucleares más disfuncionales, como es el caso de la desregulación emocional (Lenzi et al., 2018), además del déficit de conocimiento de los efectos secundarios a largo plazo de las medicaciones más habitualmente utilizadas en el TDAH como es el Metilfenidato entre los que se ha visto un mayor riesgo de psicosis y tics, que remiten al suspenderse éste en la mayoría de casos (Krizinger et al., 2019).

Sin embargo, las mejoras aparentes a muy corto plazo de la medicación generan que sea más fácil y apetecible un diagnóstico de TDAH que otro que implique síntomas de TDAH secundarios a otro trastorno con déficits y pronóstico peores, al menos desde el punto de vista social. Así, resulta un mayor alivio comunicar un diagnóstico de TDAH que de autismo o una discapacidad intelectual. Y todo ello sucede en un constructo que está considerado el más heterogéneo trastorno mental, y bajo la responsabilidad de disciplinas que tradicionalmente han venido siendo excesivamente ideologizadas por diferentes corrientes de pensamiento filosófico histórico. 

Mejorando el diagnóstico del TDAH

Por todo ello, en los últimos años se ha trabajado, al igual que en todos los trastornos del neurodesarrollo, mucho en el ámbito cognitivo de este trastorno. Y es que permite inferir procesos mentales que resultan déficits nucleares idiosincrásicos en TDAH (Posner et al., 2020):

  • Arousal: la activación y preparación necesaria para la tarea requerida; en el TDAH, encontramos a menudo una infra o sobreactivación, no preceptiva para la tarea en si.
  • Funciones ejecutivas: existe un amplio abanico de funciones ejecutivas que pueden estar alteradas, incluyendo la toma de decisiones, la planificación y la memoria trabajo.
  • Inhibición conductual: capacidad de restringir y/o inhibir una respuesta preponderante y/o urgente a favor de otra más adaptativa para la tarea o la situación.
  • Motivación: una dificultad notable para la automotivación en tareas que pueden tener consecuencias directas e importantes, al tiempo que no se le asigna una valencia consecuente (tanto en positivo como en negativo) para llevarla a cabo o no.
  • Alternancia: una dificultad notable para cambiar los patrones de comportamiento a las nuevas necesidades del entorno, de manera que a menudo este cambio viene dado por el aprendizaje derivado de las consecuencias de las respuestas previas (p.e., ajustar el comportamiento a nuevas normas o expectativas).
  • Memoria de trabajo: proceso de la memoria que permite llevar a cabo operaciones mentales y que a menudo viene siendo considerada dentro de las funciones ejecutivas.

En cuanto a la población adulta, contrariamente a lo que se creía tradicionalmente, existe una afectación cognitiva que va más allá de la atención y las funciones ejecutivas (especialmente, en la memoria de trabajo y capacidad de inhibición, con especial énfasis en la dificultad para retrasar recompensas y controlar las interferencias), de manera que también sufre déficits la memoria verbal, le lenguaje (especialmente en cuanto a la lectura se refiere), la cognición social o las habilidades aritméticas (Onandia-Hinchado et al., 2021).

La intervención del TDAH

En lo que a la mejora de los síntomas y disfunción del TDAH se refiere, la evidencia es muy heterogénea, de forma que va desde un efecto positivo y significativo en áreas como el deterioro social, hasta efectos pequeños y variables para aspectos más distales e inespecíficos como el rendimiento académico (Fabiano et al., 2015). Sea como fuere, todas las guías apuntan hacia una intervención multimodal donde se haga un trabajo de múltiples disciplinas, a saber de la intervención psicológica (psicoterapia, psicopedagogía en el caso de ser necesario y neuropsicología), médica (farmacología) y pedagógica, principalmente. Sin embargo, son más las guías que recomiendan iniciar la intervención con medidas psicológicas (al menos 6-12 meses), para si no se obtiene la eficacia prevista, implementar de forma coadyuvante otras. Además, las guías son unívocas al aseverar que la intervención ha de hacerse acordando los puntos a acometer con el propio paciente y/o sus progenitores, y siempre por profesionales especializados en la materia. Sea como fuere, en niños menores de 6 años sólo se aconsejan medidas farmacológicas en casos de vital urgencia, y siempre se debería empezar con un entrenamiento para los padres y, posteriormente, llevar a cabo una modificación del entorno (NHS, 2018).

Sin embargo, aunque el programa de intervención debe ser tan individualizado como sea posible y adaptado a los problemas y a las necesidades del paciente y su contexto familiar y/o conyugal, los diferentes metanálisis van arrojando cuáles suponen generalmente una mayor o menor eficacia. En general, existen claras carencias metodológicas en los estudios al respecto. Esto se debe, en primer lugar, al uso de mediciones de baja calidad: las mejoras sólo se basan en cuestionarios de síntomas, altamente contaminables y con sesgos, al aplicarse además a evaluadores estrechamente en contacto con el paciente, como los progenitores o el profesor, y rara vez se le pregunta al propio paciente al respecto de sus síntomas; además, la mayoría de estudios no usan grupos controles, de forma que ni siquiera ciegan si el sujeto está recibiendo o no intervención. En segundo lugar, porque se utilizan instrumentos poco validados; por ejemplo, es habitual aplicar medidas de cosecha propia, no extrapolable a la comparativa de mediciones de otros autores. En tercer lugar, destaca que se utilizan muestras poco representativas: no se usan pacientes con buenos diagnósticos, sino que a menudo se toman sujetos tras haberles sido administrados solo cuestionarios de síntomas, detectando con ello un porcentaje de falsos positivos muy alto.

Sea como fuere, en cuanto a las diferentes medidas de intervención, encontramos que las intervenciones no-farmacológicas producen por si mismas mejoras homogéneas moderados-grandes, que mejoran aún más cuando se implementan junto a las farmacológicas. Entre estas estarían el ejercicio físico, la terapia-cognitivo-conductual, el neuro y biofeedback y el entrenamiento cognitivo, las cuales reducen síntomas cognitivos en relación a sujetos sin intervención o con aquellas no demostradas eficaces. Las funciones cognitivas que más mejoran son la inhibición y la flexibilidad, si bien la intervención también parece mejorar moderadamente la atención y la memoria de trabajo. Y es que las funciones cognitivas que más mejoran son aquellas más superiores, como las funciones ejecutivas, en detrimento de la atención básica o de las funciones más inferiores que mejoran en menor medida (Lambez et al., 2020).

No existen medidas de intervención eficaces a nivel alimenticio (ni suplementos alimentarios ni tampoco dietas restrictivas) ni a base de productos homeopáticos ni complementarios, a excepción hecha de desarreglos alimentarios o de nutrientes que son independientes al TDAH.

Conclusiones

Si bien el TDAH pudiera ser uno de los trastornos más conocidos socialmente, es notable el gran desconocimiento que hay en torno al mismo en la población general. Esto ha sido aprovechado algunas veces para poner en venta tratamientos sin eficacia en el trastorno que han supuesto pingues beneficios, fruto de la desesperación con la que muchos padres y pacientes llegan a pedir ayuda una vez la situación ha rebasado sus capacidades. Sin embargo, en los últimos años el trabajo de investigación básica y a nivel clínico por mejorar el diagnóstico está siendo significativo, si bien aún hoy en día, pese a la evidencia, la mayoría de pacientes continúan teniendo la medicación como única intervención. No obstante, las medidas psicológicas y de intervención cognitiva han demostrado una eficacia notable cuando se ponen en marcha por profesionales especialistas y adaptado al perfil individual de la persona con TDAH. Sea como fuere, la intervención más eficaz suele resultar la multimodal, donde se ponen en marcha medidas en todas las disciplinas implicadas. La evidencia demuestra, además, que esto mejora también el pronóstico y la evolución del TDAH a lo largo del ciclo vital.

Referencias bibliográficas

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Autor / Autora
Profesor colaborador del máster universitario de Neuropsicología de la UOC.
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