Virus del papiloma humano (VPH): la pandemia invisible

La COVID 19 nos ha mostrado la cara más impactante de una crisis sanitaria mundial: una infección aguda, de fácil transmisión respiratoria que colapsa urgencias y que genera unas proporciones importantes de ingresos, de asistencia en UCIs y de muertes en poblaciones frágiles. Con independencia de donde se originó el fenómeno, las primeras olas registradas afectaron principalmente a Europa y otros países desarrollados con lo que la repercusión económica y mediática fueron espectaculares: todas las portadas de periódicos y telenoticias empezaban con ruedas de prensa sobre la pandemia, nos crecieron expertos en todos los rincones y vivimos momentos de bastante confusión sobre las decisiones a tomar, individual y colectivamente. Hay otras pandemias en curso cuya percepción social y sanitaria es muy diferente, como la del virus del papiloma humano (VPH). 

Tomemos una muestra representativa de la población femenina entre 30 y 60 años en buen estado de salud en un país europeo desarrollado. Tomamos las muestras cervicales rutinarias de los controles ginecológicos y utilizamos una tecnología actual para buscar la presencia de infecciones por VPH (semejante a la conocida PCR nasal para COVID 19). De promedio, unas 8-10 % de las mujeres en esta muestra tendrán una citología cervical normal pero analíticamente son portadoras de una infección por VPH, en general de un tipo viral de alto riesgo oncológico. En poblaciones en oriente medio, con un comportamiento tradicional de relaciones sexuales muy estricto y conservador, la prevalencia (la proporción de muestras de citología que resulta positiva para VPH en una muestra representativa de la población) del VPH está por debajo del 5% mientras que en poblaciones en América Latina, el Caribe y algunas zonas de África, la prevalencia puede ser de hasta un 30%. Esta prevalencia es máxima en las edades jóvenes y decrece progresivamente con la edad entre las mujeres.  Las prevalencias en la población masculina son en general más elevadas y no decrecen significativamente con la edad.

Las personas que se infectan por VPH y eliminan la infección espontáneamente, nunca sabrán que la han pasado. Por el contrario, en una pequeña proporción de los casos, las infecciones no se resuelven y pueden acabar originando una enfermedad grave, potencialmente mortal si no se trata bien y a tiempo.  El intervalo entre la infección y la enfermedad suele durar años, durante los cuales tampoco hay señales clínicas que motiven consultas médicas.

Globalmente estimamos el número de casos de cáncer generados por las infecciones a VPH en unos 600.000 por año y el número de fallecimientos en unos 300.000 por año. Sin duda, el cáncer más importante causado por el VPH es el del cuello uterino (también llamado de cérvix) pero al VPH se le atribuyen también fracciones importantes de los tumores de vulva (50%) y vagina (80%) de pene y escroto (40%) de canal anal (80%) y de amígdala y orofaringe (40%) en ambos sexos. Se trata, pues, de un problema significativo de salud pública y de inequidad social. Efectivamente, la mayoría de los casos y de las muertes asociadas se producen en países de bajo nivel de desarrollo en África, América Latina y Asia.

¿Como es posible que esta infección se haya expandido mundialmente en estas proporciones, pasando desapercibida salvo para las víctimas y para la sanidad asistencial?

1. Porque no hay una fase de enfermedad aguda.

Excepto las verrugas genitales que son la expresión clínica florida de una infección por VPH de bajo riesgo (VPH 6 y 11), las infecciones de riesgo oncológico (representadas por el VPH 16,18, 45, 31, 33, 52 y 58 y otros menos frecuentes) se adquieren y se resuelven o quedan persistentes durante años, sin presentar ninguna manifestación clínica. En estas circunstancias no hay consulta médica, no hay seguimiento y no hay tratamiento, y la transmisión entre parejas se multiplica de forma silenciosa. La identificación de la infección se realiza ahora en países desarrollados mediante las revisiones rutinarias, pero únicamente si éstas incluyen una detección viral por técnicas homologadas. Si la revisión incluye únicamente la citología convencional, la mayor parte de las infecciones pasaran desapercibidas y se detectaran únicamente las infecciones que ya han iniciado un proceso de transformación neoplásica (lesiones epiteliales de alto grado) que a menudo requieren cirugías menores para resolverlas. Si el sistema de cribado es muy pobre o inexistente (como ocurre en gran parte de los países en desarrollo), las lesiones preneoplásicas progresaran a canceres invasivos y el diagnostico se realizará en fases más avanzadas, con tratamientos más agresivos y con menor probabilidad de supervivencia.

2. Porque hay alternativas de prevención en poblaciones con acceso a cribados.

Los países desarrollados incorporaron a sus rutinas asistenciales las revisiones preventivas del cáncer de cuello uterino basado en visitas frecuentes y repetidas en las que se examinan células exfoliadas del cuello uterino i fondo vaginal. Esta estrategia iniciada a partir de los años 50 del siglo pasado con la citología consiguió reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello en los países en los que se organizaron programas sistemáticos de larga duración que incluyendo a la mayor parte de la población.  Este tipo de cribado ha mejorado su eficacia con las nuevas tecnologías de detección viral de uso más generalizado en países desarrollados.

Durante años la consideración sanitaria en los países ricos era que este era un tumor “resuelto” para el que ya disponíamos de métodos de diagnóstico precoz y que los casos que escapaban a esta detección eran pocos y asumibles. El caso es que en España se estiman en unos 2.000 casos nuevos y unas 800 muertes cada año por cáncer de cérvix.  La otra cara de la moneda es que la mayor parte de países tienen únicamente programas parciales, basados en poblaciones urbanas y ofertados a los niveles socioeconómicos altos con un impacto preventivo limitado o anecdótico en continentes enteros en África, América latina y en Asia.

3. Porque la patología más violenta afecta primordialmente a mujeres pobres de países pobres.

El dramático ejemplo de COVID-19 a finales de 2021 reflejan una vez más el gap socioeconómico en el acceso a las vacunas. La OMS reclama una y otra vez que la equidad de acceso a la vacunación sea una prioridad en las agendas internacionales que mantienen las discusiones sobre terceras dosis y dosis de recuerdo en Europa a la par que países vecinos no han tenido todavía acceso a la primera dosis en fracciones importantes de su población más frágil. Las complejas interacciones entre política economía y sanidad tienen aquí su expresión más cruda, pero su discusión escapa del objetivo de esta nota.

Vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) 

La vacunación contra el cáncer de cuello uterino (el cáncer de cérvix) ha resultado ser una estrategia excelente para controlar la circulación de los tipos de VPH que causan cáncer y verrugas genitales.

1. La eficacia preventiva es muy alta para los tipos de VPH incluidos en las vacunas.

La vacuna más completa incluye 9 tipos de VPH de los 7 que pueden producir cáncer y dos tipos inducen verrugas genitales. La vacunación contra estos 7 tipos virales se estima que reducirá en un 90% la incidencia de cáncer cervical. Desde el inicio de las campañas públicas de vacunación en 2006/7, estimamos que entre 100 y 120 millones de personas han sido vacunadas y disponemos de excelentes resultados de seguridad y de eficacia en todas las patologías asociadas: reducción de las infecciones por los tipos de VPH incluidos en las vacunas, reducción de las infecciones persistentes, de las lesiones preneoplásicas de alto grado (los estadios precursores del cáncer) y del cáncer cervical.

La evidencia científica es suficientemente sólida y universal como para influir al máximo nivel político-sanitario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró en 2018 al cáncer cervical como una patología eliminable como problema de salud pública (definida como la reducción de la incidencia por debajo de 4 casos por 100.000 mujeres-año). En mayo de 2020 la asamblea mundial de la salud confirmo la propuesta del Director General y lanzo la campaña mundial de eliminación del cáncer de cérvix.

Esta campaña recomienda la vacunación generalizada de niñas antes de los 15 años, el cribado con test de VPH de las mujeres a los 35 y 45 años y el acceso a tratamientos adecuados de los casos que se identifiquen en el cribado. Las nuevas informaciones sobre el rol del varón en la transmisión del virus y la confirmación de las lesiones tumorales inducidas por el VPH en varones ha llevado a mas de 30 países a incluir la vacunación de los niños en las campañas rutinarias de vacunación.

2. La duración de la protección es prologada.

Las primeras cohortes de niñas vacunadas tienen actualmente 20 años de seguimiento controlado. Por el momento no se ha detectado pérdida de anticuerpos ni aparición de nuevas infecciones o lesiones en personas vacunadas. La previsión es que la vacunación induzca una protección suficiente a lo largo de la vida, sin necesidad de dosis de recuerdo o revacunaciones.  

3. La protección ese mantiene en todos los subgrupos de población investigados.

Esto incluye a todos los grupos de edad, pacientes inmunosuprimidos/as, trasplantados/as, infectados/as por el VIH/SIDA, varones, mujeres embarazadas, individuos ya infectados por VPH, pacientes con lesiones por VPH en curso, etc.

4. La seguridad de las vacunas VPH está monitorizada y confirmada por los aproximadamente 120 millones de personas vacunadas y observadas desde 2006.

Todas las sospechas de efectos secundarios graves han sido revisadas hasta en 9 ocasiones por los organismos centrales de seguridad vacunal de la OMS y de otros organismos reguladores de seguridad de los medicamentos. En ningún caso se han podido confirmar toxicidades asociadas a la vacuna o a la vacunación. La última revisión de la OMS comento explícitamente la alta seguridad de estas vacunas.

5. La protección frente al cáncer de cuello se confirmó en 2020.

En condiciones de programas públicos implicando a países enteros, el 2020 se publicó la confirmación inequívoca en datos de Suecia y los países nórdicos que la vacunación de adolescentes con la vacuna VPH conseguía reducir significativamente los casos de cáncer invasor de cuello de útero comparando la incidencia de cáncer invasivo en cohortes vacunadas (las niñas de 12-14 años vacunadas sistemáticamente con las cohortes de niñas no vacunadas, que alcanzaron los 12-14 años antes de la introducción sistemática de las vacunaciones). Esta información se sumó a los datos ya registrados en los estudios previos que confirmaban la protección frente a las infecciones por VPH, a las infecciones persistentes por VPH y a las lesiones preneoplásicas del cérvix causadas por los VPH vacunales.

6. La protección frente a otros canceres.

La protección frente a otros cánceres causados por los tipos de VPH incluidos en la vacuna se espera que pueda ser probada en los próximos años, cuando empiecen a aparecer los tumores de vulva, vagina, canal anal o cavidad oral que son tumores que son menos frecuentes y típicamente aparecen a edades más avanzadas que los tumores del cérvix.

Conclusión

El 90% de los casos de cáncer de cuello de útero y otros tumores ano genitales inducidos por el VPH son prevenibles mediante vacunación. Las vacunas VPH son muy eficaces y eficientes y no tienen efectos secundarios graves demostrables después de observar a más de 120 millones de personas vacunadas por varios años.

La OMS lanzó en 2020 la campaña mundial de eliminación del cáncer de cérvix y recomienda la vacunación generalizada de niñas antes de los 15 años, el cribado con test de VPH de las mujeres a los 35 y 45 años y el acceso a tratamientos adecuados de los casos que se identifiquen en el cribado.

La COVID 19 ha demostrado a la práctica el valor de la vacunación para resolver infecciones virales con riesgo elevado de causar enfermedades graves. La vacunación VPH es un paradigma de las posibilidades de prevención de una seria de canceres potencialmente letales y esta técnicamente a nuestro alcance.